超聲引導下骶管與髂筋膜間隙阻滯在小兒發育性髖脫位矯正術中的應用比較

蔣富國

（北京朝陽急診搶救中心，北京 100020）

臨床針對發育性髖脫位（DDH）主要采取外科矯正術治療，能有效改善臨床癥狀[1-2]。但小兒機體系統尚未完全發育，麻醉風險高于成人，是臨床麻醉關注的重點。相對于傳統的解剖定位盲探下操作，超聲引導下的神經阻滯不但能提升阻滯的精準性，而且能降低相關并發癥發生率及局部麻醉藥用量。既往，全麻誘導后行超聲引導下骶管阻滯麻醉是下肢手術中麻醉師常用的下肢外周神經阻滯方法，不但能起到較好的術后鎮痛，還能降低術中麻醉藥物及阿片類藥物用量，加快患者康復進程。目前，全麻誘導后行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉已逐漸被應用于小兒手術中，但并未普及[3-5]。關于上述兩種麻醉方式的應用效果尚未完全明確。基于此 ，本研究選取 2017 年 1 月至 2018 年 10 月本院收治的60例實施DDH矯正術患兒作為研究對象，旨在分析上全麻誘導下行超聲引導骶管阻滯麻醉與髂筋膜間隙阻滯麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年10月本院收治的60例實施DDH矯正術患兒的臨床資料，根據麻醉方式的不同分為A 組（n=35）與B 組（n=25）。A 組女 17 例，男 18 例；年齡 2～6 歲，平均（4.83±1.06）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級10例；體質量10～30 kg，平均（20.55±1.05）kg。B 組女 12 例，男 13 例；年齡 2～7 歲，平均（4.75±1.02）歲；ASA 分級：Ⅰ級 18 例，Ⅱ級7 例；體質量11～28 kg，平均（20.33±1.02）kg。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患兒家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合小兒DDH矯正術指征；病例資料完整。排除標準：心、肝、腎等器官疾病；精神疾病；麻醉藥物嚴重過敏；手術耐受力弱；凝血功能障礙；惡性腫瘤；處于急性感染期。

1.3 方法 兩組患兒均于術前2 h禁飲，術前6 h禁食。患兒進入手術室后常規監測心電圖、脈搏氧飽和度以及無創血壓，開放外周靜脈。全麻誘導給予0.1 mg/kg咪達唑侖（吉林津升制藥有限公司，批號：20160506，規格：1.5 ml∶7.5 mg）+2 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20160806，規格：10 ml∶50 mg）+3 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20160808，規格：2 ml∶0.1 mg）+0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江華海藥業股份有限公司，批號：20160906，規格：10 m∶l100 mg）。在肌松藥起效后后實施氣管插管，呼吸參數設置為潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。

1.3.1 A組 全麻誘導后及手術開始前0.5 h，實施超聲引導下骶管阻滯麻醉。使用美國MicroMaxxSonoSite超聲定位儀，線陣探頭頻率5～12 MHz。在穿刺區域內使用滅菌耦合劑涂抹皮膚，并套無菌保護套于探頭上。患兒呈側臥位，對雙側骶角中點進行定位標記。首先利用短軸定位2個高回聲骶骨角之間的暗區骶裂孔，椎體與韌帶間的黑色區域為骶管腔。注藥時進行長軸定位，選擇兩側骶角間骶管腔最厚處為穿刺點并標記，分辨骶岬及深部骶骨椎體面，椎體上側黑色區域是骶管腔隙，上側帶狀高回聲是骶尾韌帶。使用平面內技術進針，選擇5 ml注射器穿刺針頭，利用泵用注射導線與內裝局部麻醉藥物的注射器相連。在穿破骶尾韌帶時，超聲顯示出特征性的折疊與回彈，同時可觀測到針尖穿入骶管腔。注藥后觀測骶管腔增寬與骶尾背側韌帶，注射0.2%濃度1 ml/kg羅哌卡因（山東方明藥業集團股份有限公司，批號：20160909，規格：按C17H26N2O·HCl計10 ml∶75 mg）。阻滯麻醉結束15 min后實施DDH手術，術中吸入1～1.5 MAC 七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，批號：20160711，規格：250 ml）維持麻醉。

1.3.2 B 組 全麻誘導后及手術開始前0.5 h，實施超聲引導下髂筋膜問隙阻滯。患兒保持仰臥位，使用美國SonoSite Micro Maxx生產的超聲定位儀，線陣探頭頻率5～12 MHz。于患側下肢平行腹股溝韌帶處放置超聲探頭，左右掃動，先找到股動脈，然后再沿股動脈向外側移動掃描，直至可以顯示股動脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超聲定位找到髂筋膜間隙。常規消毒穿刺點，在超聲探頭外套上無菌保護套，使用10 ml 注射針頭以平面內法在探頭外側進針，當針尖穿過髂筋膜時，可能會有突破感，此時超聲下可能看見髂筋膜折斷，針尖位于髂筋膜下方，回抽無血無氣后，注入1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液再次確認針尖的位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，如果針尖位置合適，注入局麻藥0.2%濃度1 ml/kg羅哌卡因，在注入局麻藥的同時，可在超聲下看到局麻藥由內向外將髂筋膜推開的圖像。阻滯麻醉結束15 min 后實施DDH手術。術中實施同A組一致的麻醉維持方案。兩組手術結束后送至麻醉恢復室繼續觀察。術后均實施芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA）：負荷劑量芬太尼0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/（kg·h），按壓量0.1 μg/kg，鎖定時間15 min。兩組均進行為期7 d的隨訪。

1.4 觀察指標 ①比較兩組麻醉期間運動阻滯起效時間、鎮痛維持時間、感覺阻滯起效時間。②使用改良面部表情評分法（FLACC）評估患兒術后6、12、24、48 h 時疼痛情況，包括表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性5 項，每項0～2 分，總分10 分。③并發癥發生率：包括呼吸抑制、穿刺異常、心動過緩、惡心嘔吐。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，組間單個指標多個時點比較采用一般線性重復度量F分析檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 A組運動阻滯恢復時間、感覺阻滯起效時間均短于B 組，鎮痛維持時間長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

表1 兩組麻醉效果比較（）Table 1 Comparison of anesthetic effect between the two groups()

組別A組（n=35）B組（n=25）t值P值運動阻滯起效時間（min）5.13±1.39 9.84±1.02 13.837 0.000感覺阻滯起效時間（min）3.22±0.98 7.21±1.12 14.648 0.000鎮痛維持時間（h）10.01±0.58 8.74±0.32 9.909 0.000

2.2 兩組FLACC評分比較 術后6 h，兩組FLACC評分比較差異無統計學意義；術后12、24、48 h，A組FLACC評分均低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組FLACC評分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

表2 兩組FLACC評分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups(,score)

組別A組（n=35）B組（n=25）F 組間/P 組間值F 時點/P 時點值F 組間·時點/P 組間·時點值術后6 h 1.44±0.05 1.42±0.04術后12 h 4.60±0.12 6.22±0.22術后24 h 3.74±0.32 5.56±0.58術后48 h 2.66±0.25 3.01±0.14 187.517/＜0.001 1124.846/＜0.001 35.304/＜0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較 術中及隨訪7 d 內，A組并發癥發生率低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

DDH是一種比較常見的兒童下肢畸形，如果未及時進行治療，后期會引發各種退行性疾病，不利于患兒的成長發育。但是由于DDH 矯正術涉及范圍較廣，術后痛感較強，若是單純使用阿片類藥物鎮痛，會增加術后不良反應發生風險，故完善圍術期鎮痛對改善患兒預后至關重要[6]。

本研究中在全麻誘導后實施髂筋膜間隙阻滯麻醉以及骶管阻滯麻醉，以期達到良好鎮痛效果的同時，減少術中麻醉藥物以及術后鎮痛阿片類藥物的用量。傳統的阻滯操作均于解剖定位盲探下操作，將藥物注射到血管或髂筋膜間隙以外的風險大，易導致并發癥發生或阻滯不全。本研究利用超聲進行引導，能很好地解決上述問題。因為外周神經組織能依靠神經束膜高回聲進行判斷，在超聲下神經呈蜂窩狀或束狀結構，靠近神經根的神經含水量多表現為低回聲，遠端外周神經有豐富的脂肪和間質結構表現為高回聲。超聲定位引導可清晰地顯示骶尾韌帶、骶骨角與四周組織的解剖關系，顯示股動脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，利用超聲定位有助于在阻滯麻醉中直觀尋找神經，一次進針即可到達目標神經，縮短尋找目標神經及麻醉操作時間，能更好地進行神經阻滯[7]。并且，利用彩超血流成像能清晰呈現相鄰血管中的血流信號，動態監測局麻藥的擴散以及在神經四周的分布情況，準確掌握麻醉藥物用量，在達到較好的麻醉、鎮痛效果的同時也能減少藥物毒性，降低術中呼吸抑制、心動過緩以及術后惡性嘔吐發生率[8]。此外，在超聲引導下麻醉操作者能獲取穿刺區域的實時動態解剖信息，提升神經定位的準確性，減少穿刺異常發生。本研究結果表明，A組運動阻滯恢復時間、感覺阻滯起效時間均短于B組，鎮痛維持時間長于B組（P＜0.05）；術后12、24、48 h，A組FLACC評分均低于B組，且術中及隨訪期，A組并發癥發生率低于B組（P＜0.05）。表明全麻誘導后超聲引導下骶管阻滯用于小兒DDH矯正術中，能獲取較好的麻醉效果，減弱術后疼痛感，降低并發癥發生率。分析原因為，髂筋膜間隙是一個淺在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層以闊筋膜覆蓋。髂筋膜間隙阻滯相對簡單，可作為股神經阻滯或腰叢阻滯的補充，其機制為股神經和股外側皮神經、閉孔神經均位于髂筋膜下方。但在髂筋膜下注射局麻藥，位置離神經較遠，局麻藥物需從髂筋膜下方擴散到達這些神經，繼而延長了運動阻滯恢復時間以及感覺阻滯起效時間，且會在一定程度上減弱鎮痛效果；且該種麻醉方式會抑制交感神經，擴張外周血管，麻醉過程中會引發呼吸抑制以及心動過緩。骶管阻滯是將局麻藥經骶裂孔注射于骶部硬膜外間隙，阻滯骶神經，使其支配的區域暫時性麻痹。豐富的靜脈叢能夠快速地吸收局麻藥物，達到很好的術中及術后鎮痛效果。該種麻醉方式能保留患兒自主呼吸，可最大范圍減少對于患兒呼吸系統的干擾；局麻藥物被充分吸收能減少靜脈麻醉藥物用藥，可減少循環波動[9-10]；并且在超聲引導下能有效掌握麻藥用量以及擴散情況，局部毒性反應小，安全性高。

綜上所述，超聲引導下骶管阻滯用于小兒DDH矯正術中，能獲取較好的麻醉效果，減輕術后疼痛感，降低并發癥發生率，安全性高。