老年患者單下肢骨科手術中應用超聲引導下神經阻滯麻醉的臨床效果

周沂霖，黃麗蓉

（福建醫科大學附屬第二醫院麻醉科，福建 泉州 362000）

隨著年齡的增長，老年人多伴隨骨質疏松、行動不便等，是下肢骨折的高發人群，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，老年單下肢骨折的發生率逐年升高[1]。手術是臨床治療老年單下肢骨折的有效方法，但大部分老年患者機體代償功能下降，合并基礎疾病較多，對手術及麻醉耐受性差，在一定程度上增加了手術麻醉的難度及麻醉風險[2]。以往臨床針對老年單下肢骨科手術患者多采用腰硬聯合麻醉，具有作用時間短、對患者認知功能影響小等特點，但容易引起神經損傷及不良反應，效果不佳。基于此，本研究選取2018年6月至2020年6月本院收治的100例老年單下肢骨科手術患者作為研究對象，旨在探究超聲引導下神經阻滯麻醉在老年單下肢骨科患者手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月至 2020 年 6 月本院收治的100例老年單下肢骨科手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組50 例。觀察組男 28 例，女 22 例；年齡 62～89 歲，平均年齡（71.63±4.72）歲；骨折位置：脛腓骨骨折23 例，股骨粗隆間骨折16 例，股骨頸骨折11 例。對照組男27例，女23例；年齡63～88歲，平均年齡（71.53±4.59）歲；骨折位置：脛腓骨骨折25例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頸骨折9 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：采用X線、CT對兩組患者予以檢查，均確診為下肢骨折[3]；患者家屬簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會審核批準；患者年齡≥60歲。排除標準：臨床診斷確診為心肝腎功能疾病者；精神科疾病患者或存在精神障礙者；存在麻醉藥物過敏史或手術禁忌證者；合并凝血功能障礙或周圍神經疾病者；語言交流不暢、喪失聽覺或對研究不配合者。

1.3 方法 對照組采用腰硬聯合麻醉，選擇L3～L4或L2～L3椎間隙實施穿刺，穿刺成功后在其中注入0.5%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666），劑量以12～15 mg 為宜，需在30 s內輸注完畢。將腰麻針退出，實施硬膜外置管，然后將適量麻醉藥物通過硬膜外導管注入。觀察組實施超聲引導下神經阻滯麻醉。患者進入手術室后建立靜脈通路，持續監測患者血壓、心率以及心電圖等，并輔之以面罩吸氧。給予患者2 μg/kg舒芬太尼及2 mg咪達唑侖靜脈輸注。患者保持側臥位，患側向上。與患者髂骨上緣放置超聲儀低頻凸陣探頭，結合患者實際微調探頭，使腰大肌、腰方肌等部位能夠在顯示屏上清晰顯示，為臨床醫師提供借鑒。在超聲儀引導作用下，在距離患者棘突4～5 cm位置穿刺，穿刺針選擇為深圳市英菲尼奧科技有限公司生產的100 mm顯影穿刺針，進針深度以達到患者神經根旁為宜。完成穿刺后回抽檢驗是否穿刺成功，確保無血、腦脊液后證明成功，然后將25 ml 0.5%羅哌卡因注入其中。然后選擇患者股骨大轉子及髂后上棘連線位置置入超聲探頭，可見髂骨后，向下滑動探頭1～2 cm。骶叢神經處于骶骨與髂骨之間，表現為鳥嘴樣梨狀肌，可見橢圓形影像并表現為高回聲即是骶叢神經。進針位置為骶叢神經旁，采用平面內進針穿刺，回抽無血后注入15 ml 0.5%羅哌卡因。

1.4 觀察指標 比較兩組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、不同時間點[T0（麻醉前）、T1（麻醉后15 min）、T2（麻醉后45 min）、T3（手術結束即刻）]血流動力學指標變化情況及不良反應發生情況[4]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組感覺阻滯、運動阻滯起效時間及術后下床活動時間均短于對照組，運動阻滯維持時間及術后鎮痛持續時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

表1 兩組麻醉效果比較（，min）Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(,min)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50感覺阻滯起效時間5.56±0.68 9.08±1.54 14.785＜0.05運動阻滯起效時間5.49±1.09 12.31±0.23 43.290＜0.05運動阻滯維持時間362.33±24.58 284.13±20.48 17.283＜0.05術后鎮痛持續時間562.81±30.32 342.04±12.39 47.661＜0.05術后下床活動時間424.24±32.13 612.38±27.46 31.476＜0.05

2.2 兩組不同時點血流動力學指標比較 T0 時，兩組SBP、DBP、HR 指標比較差異無統計學意義，T1、T2、T3時，觀察組各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points()

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓。T0，麻醉前；T1，麻醉后15 min；T2，麻醉后45 min；T3，手術結束即刻。與T0時比較，aP＜0.05，與觀察組比較，bP＜0.05

指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）T1 132.15±8.33 124.22±10.42ab 80.37±6.83 75.33±8.14ab 75.73±7.35 71.03±7.63ab組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組T0 135.28±10.21 136.37±10.11 82.37±5.32 82.38±5.29 76.52±5.73 76.47±5.58 T2 130.17±10.42 118.38±9.4ab 79.28±8.42 72.04±8.32ab 75.13±7.42 71.46±7.26ab T3 130.28±12.14 115.42±8.98ab 81.24±7.83 71.43±8.35ab 75.83±8.12 70.56±7.35ab

2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為8.0%，明顯低于對照組的24.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著年齡的增長，老年患者骨密度不斷降低，骨脆性增加，同時，機體軟組織保護作用及自身防護輻射能力弱化，即便輕微的外力也會引起下肢骨折，一方面影響患者運動功能，加劇了患者的身心痛苦，另一方面降低了患者生活質量。與年輕群體有所不同，老年下肢骨科手術患者多伴隨器官功能衰退、基礎疾病多、關節退行性病變等，對手術耐受性差，容易引起血流動力學波動，因此，麻醉選擇更為慎重[5]。

以往臨床對老年下肢骨科手術患者多選擇硬膜外麻醉，起效快、麻醉效果顯著，但部分老年患者合并脊柱韌帶鈣化、脊柱彎曲等，增加了硬膜外穿刺難度。另外，老年患者多存在椎管間隙狹窄，會加速局部麻醉藥物擴散，引起麻醉平面升高，進而對血流動力學產生影響，引發一系列不良反應[6]。尤其是合并高血壓、冠心病患者，若術中發生低血壓，將威脅患者生命安全。本研究結果顯示，觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間及術后下床活動時間均短于對照組，運動阻滯維持時間及術后鎮痛持續時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明與腰硬聯合麻醉相比，超聲引導下神經阻滯麻醉起效快、藥物作用時間長，鎮痛效果更好，有利于患者術后恢復。在超聲引導作用下，能實現精準定位，明確穿刺針進針位置，使其準確到達需要阻滯神經周圍。其次能對注藥范圍進行實時觀察，并及時作出調整，確保麻醉效果的實現。除此之外，超聲提供的視野能清晰觀察到神經、筋膜阻滯等，明確神經所在位置，確保麻醉操作的順利進行，提升操作準確性，不僅縮短了麻醉干預時間，而且防止損傷到周圍神經及血管。有研究發現，精準穿刺能維持麻醉藥物均勻分布，有效控制彌散情況，充分發揮麻醉藥物效果，提升麻醉安全性[7]，減少對患者血流動力學的影響。本研究結果表明，T0時，兩組SBP、DBP、HR指標比較差異無統計學意義，T1、T2、T3時，觀察組各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明超聲引導下神經阻滯麻醉能維持患者血流動力學穩定。以往有學者在研究中發現下肢骨科手術患者會受到麻醉刺激、手術、局部疼痛等因素的影響，引起應激反應，出現高凝反應，易導致下肢血栓、血栓脫落等[8]。本研究結果表明，觀察組不良反應發生率為8.0%，低于對照組的24.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮與神經阻滯麻醉對相關區域交感神經阻滯作用有關，局部麻醉藥物應用能對凝血酶起到抑制作用，有效降解纖維蛋白原，改善患者高凝狀態，減少對患者的刺激，預防不良反應的發生。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯麻醉，能減少對老年單下肢骨科手術患者血流動力學的影響，提升麻醉效果，減少不良反應的發生，效果可靠，安全性高，值得臨床推廣。