自閉癥兒童運動發展障礙研究的進展與反思

閆竹青，李偉康

(1.西安體育學院體育教育學院，陜西西安，710068；2.溫州市特殊教育學校，浙江溫州，325000)

自閉癥是一種神經發育障礙，主要表現為社交溝通和社交互動障礙，受限的、重復的行為、興趣或活動模式。[1]Esposito等人的研究表明，自閉癥兒童存在運動發展障礙。[2]越來越多的早期診斷和證據表明，運動行為問題在自閉癥兒童中尤為普遍。[3]自閉癥兒童的運動發育已經成為一項重要的研究課題，運動發展障礙對自閉癥兒童的身體活動造成困擾，影響他們語言、適應能力、社會化等方面的發展。[4-5]本文關注自閉癥兒童運動發展障礙研究，梳理相關文獻，以期為進一步的研究提供參考。

本研究通過關鍵詞檢索方式，從Elsevier、ResearchGate、Springlink、ScienceDirect、中國知網等數據庫檢索文獻，英文主題詞為“ASD or autism”“motor impairmentor or motor disorder”，中文主題詞為“自閉癥或自閉癥譜系障礙”“運動損傷或運動障礙或運動延遲”。檢索日期范圍為2008—2021年，共獲取 92篇文獻，根據研究對象篩選出79篇文獻，對79篇文獻進行仔細閱讀，最終獲取28篇文獻。

一、表現研究

(一)粗大動作發展落后

自閉癥兒童粗大動作發展落后的主要表現為移動能力不足、物體操縱能力受損。現有研究多關注粗大動作領域的子領域，且多探究粗大動作領域受損最為嚴重的子領域，如移動和物體操縱。Jasmin等人發現，63%的自閉癥兒童表現出明顯的粗大動作延遲，在粗大動作領域，與正常兒童相比，自閉癥兒童表現最差的是移動、物體操縱。[6]Fulceri等人發現，自閉癥兒童存在運動發育遲緩的狀況，在粗大動作領域受損最為嚴重的是移動能力。[7]Forti等人發現，自閉癥兒童的物體操縱能力受損。Forti等人讓普通兒童與自閉癥兒童分別將橡膠球從設定的位置運送到目標位置，并將其扔到洞中。普通兒童在接近邊框之前，已經降低了速度，并開始調整手的下落方向，而且傾向于在對準框內洞口時終止動作；自閉癥兒童在接近邊框之前，手部的速度明顯加快，且在對準洞口時做出更多晃動動作和冗余動作。[8]

(二)精細操作能力不足

自閉癥兒童的精細操作能力不足，主要表現為抓握能力受損。精細動作測查的主要是抓握和視覺運動整合，已有研究發現，抓握能力精細動作是受損最為嚴重的子領域。Jasmin等人發現，53%的自閉癥兒童表現出精細動作延遲的問題。[6]在精細動作領域，自閉癥兒童的平衡和視覺運動整合的能力相對較好，抓握能力表現最差。[6]Fulceri等人發現，自閉癥兒童在精細動作領域受損最為嚴重的是抓握能力。[7]Campione等人發現，4歲和5歲的自閉癥兒童完成伸手—抓握序列動作比較困難。Campione等人讓被試完成抓握目標物體的任務，抓握包括伸展(動作的前饋階段)和抓握(動作的感覺反饋階段)，自閉癥兒童在動作前饋階段呈現出非典型運動狀況，在抓握部分的動作呈現出受損狀況。[9]

(三)形態發育異常

自閉癥兒童形態發育異常，具體體現在步態異常、姿勢穩定性差。Jansiewicz等人發現，自閉癥兒童存在步態困難、定時運動速度較慢、姿勢穩定性降低的問題。[10]潘紅玲等人發現，自閉癥兒童存在手腳不協調、注意力渙散的問題。[11]Vernazza-Martin等人讓9名自閉癥兒童到距離兒童游戲室大約5米的精神運動室完成步行任務，發現自閉癥兒童身體姿勢穩定性差、在運動時擺動幅度較大。[12]Gong等人讓58名4—6歲的自閉癥兒童以他們喜歡的速度連續步行6米，重復10次，利用足底壓力，以高時空分辨率量化腳與地之間的相互作用，發現自閉癥兒童的步行模式為非典型的腳—地接觸模式，他們的行走方式左右不對稱、步幅變化大。[13]

二、評估方法研究

當前，對自閉癥兒童的評估方法較為多樣，研究者主要利用錄像、實驗室儀器和專業化的發展評估量表對自閉癥兒童進行評估。錄像分析法能夠實時記錄被試的行為表現，使研究更為靈活，數據更易獲取。Ozonoff通過錄像記錄的方法，記了錄0—2歲自閉癥兒童的運動發育情況，并通過縱向研究方法，配合使用標準化的研究量表，對照3歲之后的運動情況，對自閉癥兒童的運動能力進行了研究。[14]利用先進的儀器，研究者提高了對自閉癥兒童運動研究的精準程度。Forti等人的研究以及Vernazza-Martin的研究中均借助動作捕捉技術收集自閉癥兒童的運動數據[8，12]，Campione使用三維光電智能系統記錄自閉癥兒童手部運動數據[9]， Gong等人通過步態測量儀器測量自閉癥兒童的步態數據[13]。

量表的使用提升了對自閉癥兒童運動測量的標準化程度。通過量表測量得出自閉癥兒童運動技能得分，并與同齡普通兒童進行比較，可判斷自閉癥兒童運動技能方面的發展水平。以下動作的量表在研究自閉癥兒童中使用頻率較高：有馬侖早期學習發展評估量表(The Mullen Scales of Early Learning，簡稱MSEL)、粗大動作能力評估量表第一版(the Test of Gross Motor Development-2，簡稱TGMD-2)、皮博迪動作發展量表第二版(Peabody Developmental Motor Scales-2，簡稱PDMS-2)。MSEL量表主要用來測試0—6歲兒童的運動技能(適用于自閉癥兒童)，其由五個分量表組成，包括非語言問題解決(視覺辨別和視覺記憶)量表、粗大動作量表、精細運動(單側和雙側操作以及寫作準備)量表、接受語言(理解和聽覺記憶)量表和表達語言(口語能力和語言形成，包括概念的口頭化)量表。[15 ]TGMD-2適用于3—10歲在發育早期表現出大動作遲緩的自閉癥兒童，主要測量基本運動技能，包括移動技能(跑步、奔跑、跳躍、水平跳躍和滑動)和物體操縱技能(擊打固定球、固定運球、接球、踢球、上手投擲和下滾)。[16 ]PDMS-2的主要測量對象為從出生到5歲的兒童(適用于自閉癥兒童)，其采用的評估策略為任務觀察測試，策略內容包括粗大運動和精細運動。其中，粗大運動任務被分為四個子測試，即反射(出生到11個月)、平衡(即靜態平衡和身體控制)、移動和物體操縱。[17 ]通過梳理可知，動作量表對自閉癥兒童的評估兼容性較強，且能較全面地評估自閉癥兒童的運動能力。

除此之外，馬侖粗大動作早期學習發展評估第二版(Mullen Scales of Early LearningTest of Gross Motor Development-2)、馬倫量表—粗大動作早期學習測試第二版(Mullen Scales of Early Learning Test of Gross Motor Development-2)、巴特利兒童運動評估量表(The Movement Assessment Battery for Children-2)等量表也會被使用。

三、干預研究

(一)干預方法

自閉癥兒童運動干預以趣味性干預為主，目前常用的干預方法有基本運動技能干預、體育干預、戶外探險游戲等。基本運動技能干預是指干預者教授自閉癥兒童基本的運動技能，包括移動技能、操縱或物體控制技能、平衡技能，可以通過多樣化的組織方式進行，如體育課、游戲等。[18]在實施功能性動作篩查時，干預者每節課集中教授一項核心技能，并需要將之前學過的技能整合在新的課堂內容中。在教授過程中，干預者要盡量發出明確、單一的指令(如握著球、看我的)，通過多樣化的展示方式，提供必要輔助。[17]干預者還要依照所教授技能的困難程度進行調整。每周都應遵循同樣的上課模式，并按照課程表中的固定日期開展教學。為使學生將所學技能進行遷移，干預者會變換游戲場所。[19]

體育干預以發展平衡能力、協調能力、肌肉、方向感、注意力等為主，涉及的內容有體育游戲、感覺統合訓練、專項訓練等。其目的是規范行為、培養配合意識、養成運動習慣。體育干預綜合了心理學、運動學與神經科學等多學科領域的內容[20]，體育游戲集趣味性、運動性和社會性于一體，其在激發自閉癥兒童興趣和溝通意向方面表現突出。體育干預的實施方式以互動類體育游戲、集體游戲為主。[11]

戶外探險游戲屬于休閑活動，有助于兒童探索自然環境。這一干預一般在參與者居住附近的公園進行。在干預過程中，干預者要求自閉癥兒童與教師、同齡人交流，如要求自閉癥兒童學會尋求幫助，參與愉快的冒險活動，活動內容有雙向攀登繩梯、走繩梯、走吊橋、走吊床、蕩秋千等。[21]

(二)干預效果

已有研究表明，運動干預取得了一定的效果，且一定程度上促進了自閉癥兒童的發展。經過一定時期的訓練之后，自閉癥兒童的運動能力、社交能力可得到不同程度的提升。

通過運動干預，自閉癥兒童的動作發展得到改善。研究發現，經過運動干預，自閉癥兒童的移動能力、物體操縱的熟練性得到了提升，身體素質和身體形態也得到了改善。Bremer等人采用單步指導、漸進式技能習得和視覺提示改善4歲自閉癥兒童的基本運動技能，他們發現，通過12小時的指導，參與者的物體操縱能力和整體運動能力有了顯著的改善。[17]Ketcheson等人發現，早期運動技能干預有助于自閉癥兒童運動能力的提升，具體為被試進行4周以內的干預，其移動能力的訓練可取得顯著效果，被試進行4周到8周的物體控制能力的訓練，其物體操縱能力顯著提升。[16]Yanardag等人采用“從多到少的提示教學”(the “most to least” prompting，簡稱MLP)程序教授自閉癥兒童游泳技術，在MLP程序中，干預者對自閉癥兒童提供分層指導，并在教授過程中逐步減少提示。[22]提示等級從指導者一對一輔助兒童學習游泳技術，逐漸減弱提示，過渡到身體示范，再逐步過渡到口頭提示。研究發現，MLP教學技術對提升自閉癥兒童游泳技能具有積極成效。[22]潘紅玲等人通過12個月的體育游戲干預，發現體育游戲促進了自閉癥兒童移動、物體操縱、平衡及視動整合等的能力發展。[23]

運動干預后，自閉癥兒童的社交能力也得到改善，但是運動干預是否能改善社交能力還存在爭議。潘紅玲等人對3名自閉癥兒童進行體育游戲干預(以社交溝通為主)，結果表明：經過12周體育游戲的密集干預，3名自閉癥兒童主動溝通的次數顯著增加，溝通技能有所提高。[11]而Ketcheson等人發現，運動并未顯著改善自閉癥兒童的社交能力。[24]

總之，在運動干預領域，研究者一方面關注運動干預對自閉癥兒童運動能力發展的影響，另一方面將干預的重心放在提高自閉癥兒童的社交能力發展上。本文認為，運動干預有助于提升自閉癥兒童的社交技能，而出現上述研究的不一致結論可能與干預時長有關。

四、反思與展望

從上述研究可知，研究者開始關注自閉癥兒童在粗大動作、精細動作障礙及形態發育方面的異常，并嘗試通過運動干預方法促進自閉癥兒童的發展。研究發現，持續的運動干預有益于自閉癥兒童。但以下問題值得進一步探討。

(一)完善自閉癥兒童運動發展的研究

首先，對自閉癥兒童運動障礙的研究有待完善。Bo等人建議將運動障礙納入自閉癥的核心癥狀。[25]Effat等人認為運動障礙揭示該疾病的生物學性質和病理學特征，這可能是一種共病指標，而不是病因。[26]此方面的爭論有待進一步驗證。其次，相關研究應多關注自閉癥兒童的運動學習。自閉癥兒童經常表現出學習新技能的延遲。[25 ]而當前關于“運動學習”的研究較少，未來的研究可采用實驗研究范式關注自閉癥兒童的運動學習，且需要更多的研究闡明不同因素如何影響該人群的運動學習。最后，當前研究多關注自閉癥兒童運動發育的表現癥狀，很少對運動缺陷進行理論假設，或概括總結自閉癥兒童運動發展障礙，未來的研究應系統梳理自閉癥兒童運動發展障礙的相關理論。

(二)采用多元方案評估自閉癥兒童運動發展能力

首先，已有研究多使用專業量表，通過前后測的方式了解自閉癥兒童在干預前后的表現。量表評估在一定程度上保證了測量的準確性，雖然目前專業量表較多，但適用于自閉癥兒童的量表并不多。自閉癥兒童的注意力集中時間短，完成專業測試任務對他們來說是比較困難。未來應該研制適合自閉癥兒童的量表，可結合儀器測量、視頻錄像等方法，使評估更為精準。其次，計算機輔助診斷應用受到高度重視，但還可以更深入。Crippa等人的研究發現，利用計算機輔助診斷，能夠識別出低功能自閉癥兒童。[27]未來的自閉癥臨床實踐也可引用計算機輔助診斷的方法。最后，確定運動能力與自閉癥核心癥狀、認知、社會適應等的關系有助于幫助自閉癥兒童制訂早期計劃，而當前的評估并未清晰界定這些變量之間的關系，未來的研究應深入探究自閉癥運動發展障礙與其他能力的相關關系的研究。

(三)拓展自閉癥兒童運動干預的研究領域

首先，運動干預作為一種有效的干預方案，可有效促進自閉癥兒童運動、社交等多方面能力的發展，因此，研究者應考慮將運動技能納入自閉癥兒童早期干預。[17]其次，運動干預可采取的措施較多，但已有研究并未舉證不同運動干預方案的有效性。Ruggeri等人發現，特定類型的運動干預可以改善自閉癥兒童的身體結構、運動參與度和運動效果。[28]未來需要進行更嚴格的研究，囊括足夠多的研究人群、樣本量，保證明確的干預和控制條件，確定預期隨著干預而改變的主要結果指標，在這個基礎上篩選總結出特定類型的運動干預項目。最后，當下的研究很少關注運動干預中多采取的運動學習策略。未來的研究應關注運動學習策略，以支持自閉癥兒童的運動參與。