“神舟”飛船上升段航天員遠海應急濺落醫療救護特點與策略

鄒文斌，姜春暉，唐大海，何煜宇，顧雪輝，錢治軍，廖專

新時期我國海軍發展迅猛，衛勤保障任務也相應激增。隨著軍隊服務國家戰略的總體要求，以及海軍逐步走向深藍的戰略發展方向，尤其是海軍院校和醫院聚焦遠海衛勤的背景下，對軍民深層次融合進行了有益嘗試，軍地協同開展“神舟”飛船發射上升段航天員遠海應急濺落醫療救護的研究探索非常具有現實意義和前瞻性。載人飛船發射后在上升段可能出現應急返回濺落事件。我國對可能濺落的區域實施全程保障，其中海軍軍醫大學第一附屬醫院保障海上最遠的濺落C區，該區域位于關島以東太平洋面，距離上海約2 400 nmile，保障區域長度達660 km，寬240 km。醫療隊與搜救船需要提前到達預定海域，能夠立即展開海上應急救援，上升段海上應急救生搜救時間要求：3級以下海況搜救時間不超過24 h，若落入A區東部+B區可放寬至29 h內；4～6級海況時，力爭48 h內［1］。因此，需在48 h內完成搜索打撈返回艙和救治航天員的任務，以盡快將航天員后送至岸基后方支持醫院。海軍軍醫大學第一附屬醫院2021年圓滿完成“神舟十二號”和“神舟十三號”遠海醫療保障任務，2次任務均載有3名航天員，現將新時期航天員遠海救護特點與策略總結如下。

1 航天員海上醫療救護的特點

1.1 任務的必要性

此次任務分為返回艙的搜索打撈和航天員醫療救護2個部分，主要由東海救助局和海軍軍醫大學第一附屬醫院分工協作完成。美國載人航天曾在1961年和1966年發生2次意外海上濺落，海水入艙后航天員發生淹溺事件［1-2］。我國航天事業發展迅速，目前正處于空間站任務階段，將實施長期有人在軌駐留，后續載人飛船發射將更加頻繁，盡管目前未發生嚴重的意外事故，但航天員意外傷害的風險是存在的，此外，飛船返回艙的海上常規著陸也可能是下一步研究的重點方向，所以海上應急濺落的醫療保障研究十分必要，快速有效地搜尋返回艙，開展航天員海上醫療救護，在第一時間發現傷情并及時處置，保障航天員的生命安全；同時，積累航天員搜救及返回艙打撈經驗，為我國航天事業提供重要保障。

1.2 工作環境的特點

遠海環境下的應急濺落救護與其他環境的救護相比具有更大的挑戰性。一是遠海救援遠離岸基依托醫院，海上應急濺落C區離后方支持醫院有長達1周的船舶航行時間，后方支持醫院除了簡單的遠程醫學指導，主要依靠海上醫療隊處置各種醫療救護工作［3］；二是強風力、高浪和暴雨等海況加大了海上醫療救護的難度，導致船體搖擺，醫療藥品和設備極易發生移位、散亂和滑脫等，甚至設備出現故障，醫療隊員由于出海少，缺乏適應性訓練，多數會出現暈動癥等軀體不適反應和心理情緒波動，影響醫療救護質量［4］；三是艦船上醫療設施條件有限，影響醫療救治效果，盡管前期進行了醫療艙室的改裝，但空間相比陸地狹小、空氣流動性差，給常規醫療帶來了挑戰［5］。

1.3 醫療救護的特殊性

第一，航天員的醫療救護工作是載人航天工程中的重要一環，具有高度的重要性，醫療保障準備工作具有較高的保密性；第二，飛船發射上升段海上應急濺落搜救工作是由軍隊與地方救助系統多部門分工協作的一項任務，前期的準備、協調和實施階段的組織指揮具有較高的復雜性；第三，航天員的救護工作要嚴格按照上級的醫監醫保流程和醫療救護流程展開，既要快速請示匯報，又要及時有效處置現場急救，醫療決策受到一定程度的影響。

2 航天員海上醫療救護策略與流程

2.1 人員組成及職責分工

根據上級要求，并結合以往任務經驗，這2次保障任務的救助船醫療救護隊均由12名醫務人員組成，其中衛勤指揮人員1名（擔任隊長），內科醫生1名，外科醫生6名（普外科、胸外科、神經外科、骨科、燒傷科、泌尿外科各1名），麻醉醫生1名，護士2名，檢驗輸血人員1名。醫療隊主要負責航天員的全程醫療救護任務，包括實施現場急救和隨船護送航天員至后方支持醫院。在上級未派送專職醫保醫監人員的情況下，醫療隊承擔醫保醫監職責，評估航天員狀況，決定航天員出艙方式，完成航天員出艙的現場決策指導。在專業救護的基礎上，因需要同時救護3名航天員，醫療救護隊分為3個救治小組，采取一對一的方式對3名航天員進行全天候、全流程救護，確保醫療安全。此外，救護組抽組6名船員承擔協助航天員出艙和擔架員的職責。

2.2 藥品耗材與醫療設備配置

參考上級總體方案并結合海上醫療救護的特點，醫院擬制了航天員海上醫療救護的藥材和醫療設備配備標準，主要滿足3位航天員醫療救治的需要，適當增加一定數量的常用藥物，用于醫療隊員和船員的日常保障。領受任務后，醫院組織醫療隊和專家再次論證藥材和醫療設備配備標準，確保醫療隊員熟悉配備物資，并充分考慮救護知識的更新和醫療隊員的使用習慣；標準修訂后，快速組織藥材科、設備科、消毒供應科等職能科室進行物資籌措，指定醫療隊專人負責物資的點驗復核、機動裝載和船上擺放調試。如內科醫生負責常規藥品，麻醉醫生負責麻醉藥品，護士負責各類耗材，外科醫生負責醫療設備。醫療設備主要有手術、急救、監護和檢驗等類別，按便攜式、小型化、實物化的原則配置和儲備，麻醉機和呼吸機等大型設備前期已預制在救助船醫療艙室，確保醫療隊的快速機動［6］。前期，醫院對救助船醫療艙室進行了加改裝，實現了所有物品在醫療艙室的有序分類擺放和固定，并進行了設備調試，確保在惡劣海況下能隨時開展各種醫療救護工作。血液保障方面，提前備好每名航天員1 000 ml新鮮紅細胞懸液的基礎上，建立應急備用血源方案，任務前為海上任務人員進行體檢，在志愿的前提下，以海上任務人員為應急血液供應來源。此外，嚴密做好任務期間的疫情防控工作。要求全體隊員完成新型冠狀病毒肺炎疫苗接種和提前3 d的核酸檢測工作，配備相應疫情防控物資。

2.3 醫療救護工作流程

通過學習上級總體醫療救護方案，擬制細化醫療隊的航天員海上應急濺落醫療救護實施方案，并在神舟飛船發射前48 h內開展醫療隊內部和協同救助船上各單位的搜救演練，進一步熟悉和優化海上醫療救護的工作流程。總體治療原則要求快速全面檢診，掌握傷情狀態，優先保證航天員生命體征平穩；對主要傷病情視情況做必要的輔助檢查，準確掌握傷病情；根據現場情況，對威脅航天員生命安全的重大傷病情進行基本的急救處理，必要時進行損傷控制性手術。總體搜救流程為海上搜索、返回艙打撈、破艙、航天員出艙、航天員救援、后送轉運和移交。見圖1。

圖1 航天員遠海應急濺落醫療救護流程

海上搜索、返回艙打撈和破艙均由救撈船船員完成。航天員出艙階段：返回艙開艙后，醫監醫保人員快速評估航天員健康狀況，根據傷情，先后完成航天員出艙，3個救護小組分別安排1名隊員（攜行急救包，擔架員攜帶擔架）至后甲板返回艙位置前接傷員，其余人員分別在搶救室和航天員病房待命，擔架抬送至搶救室或航天員病房。航天員救援階段：醫監醫保人員負責脫去航天員航天服，各醫療組評估診斷航天員傷病情，根據需要快速開展抗休克、緊急手術或常規醫護工作，緊急手術情況需要提前上報上級指揮組，并及時與后方支持醫院溝通病情動態。后送轉運和移交階段：醫療隊隨救撈船后送航天員至指定碼頭，將航天員送往上升段海上應急濺落區航天員醫療救護后方支持醫院，同步進行傷病情交接，完成此次救護工作。

2.4 航天員主要傷病情及其處理原則

根據任務特點，預測航天員在海上可能發生的傷情和需緊急救治的傷病情，設置9類主要傷病情救治預案：沖擊過載致腹部外傷、胸部外傷、胸腰椎骨折并脊髓損傷、顱腦外傷、推進劑急性中毒（肼類中毒、四氧化二氮中毒等）、嚴重燒傷、低溫癥、淹溺、海洋生物侵襲傷等。其中，航天員救護特殊的情況是，返回艙內可能出現推進劑急性中毒，尤其是肼類中毒，需要使用維生素B6作為特效解毒劑，應按照早期和足量的原則給藥［7］。與目前的主著陸場的環境特點不同，海上濺落發生的傷病情具有一定特殊性，需要醫療隊員熟練掌握處理原則。

2.4.1 低溫癥 航天員發生落水后，容易出現體溫過低。以處在亞熱帶的臺灣海峽為例，海水表層溫度18.0～21.3 ℃。在20 ℃左右的海水中浸泡30～60 min，體溫可降至30 ℃左右。非創傷性條件下，低體溫分度為：輕度（32～＜35 ℃）、中度（28～＜32 ℃）和重度（＜28 ℃）。處理原則：輕度低體溫應盡快撤離低溫環境，脫去冷濕衣物，采取復溫保暖措施；中重度低體溫除采取復溫保暖措施外，還需要采取吸氧、補液、生命體征監測，若呼吸心跳驟停或伴有淹溺時可行心肺復蘇操作［8］。值得注意的是，嚴重低體溫患者需采用體心復溫法（即由內至外的復溫方法，如呼吸道復溫、經心肺旁路復溫、體外循環復溫等技術），不能采取單純體周復溫（即由外至內的復溫方法，如被動保暖法、熱水浸泡復溫法、循環水復溫法和強制通風復溫法）。因單純體周復溫可引起明顯的“體溫后降”效應，人體表面溫度恢復但中心溫度繼續下降，這是獲救后重要臟器衰竭的主要原因，可危及生命［9］。

2.4.2 海水浸泡傷 海水經傷口進入體腔后可使機體處于高滲脫水狀態、血液凝固性增強、多發性微血栓形成、血流動力學及電解質紊亂。對大面積受傷及開放傷的航天員，需盡量去除創傷體腔內海水，并用大量加溫生理鹽水或低張液反復沖洗傷口。觀察患者有無高滲性脫水，根據傷情、癥狀及化驗結果，盡快對癥治療。例如，合并海水浸泡的傷口應盡早清創及早期使用廣譜抗生素；合并燒傷時，需輸入等張/低張鹽液，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，改善休克狀態；合并顱腦外傷時，應維持良好的呼吸通道，可行氣管插管或人工輔助呼吸等給氧措施，使動脈收縮壓維持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，體溫不低于34 ℃，脈搏100次/min左右，同時需注意腦水腫的治療，必要時可使用糖皮質激素［1,10］。

2.4.3 海水淹溺 海水淹溺導致的心臟驟停的病理生理變化不同于淡水，海水為高滲鹽溶液，可造成機體血液濃縮、電解質水平增高、高滲性脫水等。若應急濺落在低溫海域，因低溫可使人體基礎代謝減慢，氧耗減少，腦皮質缺氧損傷進程減慢，使機體在心臟驟停后可耐受更長時間，故心肺復蘇時間也可適當延長［1］。海水淹溺傷現場救治主要采取控制復溫和心肺復蘇，即控制性復溫、開發氣道、人工通氣、循環支持等基礎生命支持措施。根據患者恢復情況，必要時還需行高級生命支持以維持有效呼吸和循環，預防心腦損傷等并發癥。由于海水淹溺可能因誤吸海水、海藻及海上漂浮物質等引起肺間質性改變及低氧血癥，經胸片及胸部CT檢查顯示雙肺浸潤影，可行支氣管鏡檢查，必要時行支氣管肺泡灌洗及灌洗液微生物培養，有感染征象時予抗生素治療［11］。

3 小結

航天員遠海應急濺落的海上衛勤保障任務挑戰性大，保障海域范圍廣，飛船應急濺落意外情況難以預料，返回艙打撈及航天員醫療救護要求爭分奪秒，以保障航天員的生命安全［12］。海上傷情與陸地不同，航天員不僅面臨事故所致的傷情，還面臨海上環境所致的低溫損傷、海水浸泡傷及淹溺等威脅。考慮到目前海上救援航天員實踐經驗較少，應加強模擬演練以應對各種突發情況，制定更完善的應急救治預案和流程，配齊急救裝備，時刻處于應急待命狀態。