海上醫(yī)療救援體系現(xiàn)狀及一體化建設

盛王森，金方偉

隨著我國海洋強國戰(zhàn)略、海洋科學與航海技術的發(fā)展，我國海洋經(jīng)營規(guī)模不斷擴大，船舶密度大幅上升，受各種自然、人為因素的影響，海上自然災害、重大事件、公共衛(wèi)生和社會安全等突發(fā)事件頻繁發(fā)生［1］。國家為此成立了具有空中立體救助、水面快速反應、水下潛水打撈等海上綜合救援能力的救助隊伍。在傷病員海上醫(yī)療救援任務中，充分發(fā)揮救助船、救助直升機及岸基醫(yī)療機構的聯(lián)動優(yōu)勢，實現(xiàn)海上醫(yī)療救援體系一體化建設，對保障海上作業(yè)人員生命財產(chǎn)安全有著重要的意義。

1 我國海上醫(yī)療救援體系的發(fā)展和現(xiàn)狀

新中國成立以后，航運事業(yè)蓬勃發(fā)展，但海上事故也逐漸增多，為應對海上應急救助任務，于1951年成立了由政府主導的中國人民打撈公司，初步形成了海上救援力量。1973年，成立海上安全指揮部，形成了符合當時中國國情的海上救助格局。1978年，交通部正式成立海難救助打撈局，形成了覆蓋全國沿海水域的救撈網(wǎng)絡［2］。隨著海上救援和應急保障任務的逐漸增多，2003年正式成立交通運輸部北海、東海、南海3個救助局，并不斷加強完善，建立了一個比較完整的救撈網(wǎng)絡，具備了空中立體救助、水面快速反應、水下潛水打撈的海上綜合救援能力［3］。近年來，按照“政府領導、統(tǒng)一指揮、屬地為主、專群結合、就近就便、快速高效”的國家海上搜救應急處置原則，通過協(xié)調機制，形成了海上救助單元與岸基醫(yī)療機構應急醫(yī)療救援聯(lián)動的海上醫(yī)療救援體系現(xiàn)狀，進一步提高了海上應急救援能力。

2 海上醫(yī)療救援的特點

2.1 組織協(xié)調困難 由于海上事故的突發(fā)性與隨機性，涉及眾多單位和部門，專業(yè)醫(yī)療機構很難第一時間在事故現(xiàn)場組織開展醫(yī)療救治工作［4］。救助人員需要將傷病員從遇險船轉運到救助船再送至岸基醫(yī)院進行救治，這個過程需要多方協(xié)調轉運，組織難度大、消耗時間長，直接影響了傷病員的最佳搶救時間。

2.2 病情判斷模糊 海上救助人員的醫(yī)療救治能力無法達到專業(yè)醫(yī)療水平，對傷病員的病情判斷較為模糊，除了對部分創(chuàng)傷性傷病員進行簡單包扎外，其他病癥不敢輕易處置，防止加重病情。在接救轉運過程中，專業(yè)醫(yī)生只能通過遠程醫(yī)療對傷病員情況進行初步的判斷，很難展開具體的醫(yī)療救治。

2.3 病情惡化迅速 海上傷病員救援往往需要進行多次轉運，轉運過程中受船舶搖晃、高度差、空間狹小的影響，易發(fā)生傷病員的二次傷害，造成多發(fā)性損傷。且受船舶空間的限制，船舶醫(yī)療處所場地狹小、醫(yī)療設備不足、人員密集、空氣流通差等不利因素，容易造成一些創(chuàng)傷性傷病員的傷口感染，導致病情加速惡化，增加了醫(yī)療救援的困難。

2.4 醫(yī)療資源有限 救助船通常兼顧海上各類救助任務，在醫(yī)療急救方面與專業(yè)醫(yī)療救援船存在較大的差距，缺乏專業(yè)的隨船醫(yī)生，醫(yī)療設施和藥品的配備也有限。救助船很難在第一時間準備足夠多的專業(yè)醫(yī)療人員和設備來應對海上突發(fā)事故中危重傷病員的現(xiàn)場處置，容易錯失第一搶救時機。

3 海上醫(yī)療救援對象

3.1 落水人員 海上工作稍有不慎，極易發(fā)生人員落水。人員落水后，主要面臨低溫與溺水兩大生命威脅。一般情況下，人的體溫降到35℃以下時會發(fā)生低溫昏迷，當體溫降到31 ℃以下時就會失去知覺而死亡，常人在海水溫度0 ℃、5 ℃、10 ℃的生存時間分別為0.25、1、3 h左右。當救起落水人員后，首要檢查其溺水情況，判斷生命體征，對傷病員進行呼吸道疏通，改善肺通氣功能，必要時采取至少30 min的心肺復蘇。如發(fā)生體溫過低或凍僵現(xiàn)象，可將落水人員浸泡在40 ℃溫水的浴缸中，同時可輔助喂其熱糖水補充身體能量，促進恢復體溫。待落水人員神志清醒、體力尚可時，褪去濕衣?lián)Q上干凈的衣物，并安排專人看護其生命體征，切不可飲酒或局部加熱按摩，這樣會加速身體熱量的散失，更有甚者會引發(fā)低溫燙傷現(xiàn)象。

3.2 創(chuàng)傷失血 造成人員創(chuàng)傷的原因與海上工作的特殊性有關，多以重物或機器軋砸、撞擊、人員跌落、滑倒、纜繩離斷和器件脫落擊傷為主，其中致重傷或致死的主要因素為重物砸傷、機器絞傷和斷纜擊傷。在發(fā)生創(chuàng)傷事故后往往病情較為嚴重，更甚者造成大量失血，導致休克，直至死亡。傷情的診斷以軟組織挫傷和骨折為主，部位多為四肢。船舶現(xiàn)場急救以傷員脫離生命險境為首要目的，先救命后治傷、先重傷后輕傷，盡可能地消除或減輕傷員的精神創(chuàng)傷。救助船一般配有吸氧、骨板夾、急救先鋒等急救設備，接救傷員后要及時判斷傷員病情，保持呼吸道暢通，必要時進行吸氧，盡可能控制出血。如發(fā)生骨折，利用醫(yī)療器械將傷員骨折部位進行固定，防止病情加重，若發(fā)生斷肢等情況時，應立即妥善包裝冷藏并做好標記，待送岸后交給專業(yè)醫(yī)療人員進行后續(xù)處理。如果對現(xiàn)場情況不確定，救助人員盡可能第一時間聯(lián)系岸基醫(yī)療人員進行遠程醫(yī)療指導。

3.3 燒傷人員 造成海上作業(yè)人員發(fā)生燒傷事故的主要原因有化學性燒傷、高溫燒燙傷及電灼傷。在救援案例中，多數(shù)的燒傷患者病情較為嚴重，急需送醫(yī)救治。處置燒傷患者時，應了解燒傷病因，判斷病情，區(qū)別對待，妥善做好燒傷部位的保護，防止發(fā)生感染，勿用酒精類液體消毒燒傷部位，以免加深創(chuàng)傷面，同時切忌使用有色藥物涂抹，以免影響專業(yè)醫(yī)療人員對燒傷部位和燒傷深度的判斷。如燒傷部位發(fā)生衣物粘連，可保留粘連部位衣物，并做簡單包扎，盡快送往岸基醫(yī)療機構進行急救。

3.4 中暑人員 嚴重的中暑人員會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、煩躁、熱痙攣、熱衰竭、意識模糊、體溫過高、大量嘔吐、呼吸急促、脈搏微弱等癥狀，甚至威脅患者生命。救治中暑人員，首先將患者轉移至陰涼處，利用涼毛巾或濕被單覆蓋身體降溫，如條件允許，可利用冰袋放置在患者手腕、腳踝、腹股溝、腋窩和脖子等處進行降溫，隨時觀察患者生命體征，并在送往岸基醫(yī)療機構的過程中做好急救準備工作。

3.5 內科疾病患者 海上作業(yè)人員受工作環(huán)境的影響易引發(fā)呼吸道疾病、消化道疾病、食物中毒、有毒有害物質中毒等病癥。根據(jù)傷病數(shù)據(jù)顯示，其中呼吸道疾病占27.3%，居第一位，胃腸道疾病占6.5%，心腦循環(huán)系統(tǒng)疾病占4.9%［5］。救治內科疾病患者時需十分慎重，特別是伴有昏迷狀態(tài)的危重患者，要有熟悉患者情況的人員陪同，救治前詳細詢問和了解患者情況，并通過岸基遠程醫(yī)療指導，對其進行必要的醫(yī)療急救和護理，同時，救助船以最快的速度將其轉運至岸基醫(yī)療機構進行醫(yī)治。在轉運的途中，對患者進行必要的心理輔導，緩解壓力，避免病情進一步惡化。

4 海上救援與岸基醫(yī)療機構的聯(lián)通聯(lián)合

海上救助人員根據(jù)船舶遇險性質、程度和事發(fā)時間、距離的不同，采取相應的海上救援轉運方式，與岸基醫(yī)療機構相互支持、聯(lián)通聯(lián)合，能更好地救治傷病員，提高海上醫(yī)療救援的成功率。

4.1 船岸聯(lián)動救援轉運傷病員 救助船接到救援任務后，迅速聯(lián)系患者所在場所負責人，了解病因，初步判斷病情，并根據(jù)岸基醫(yī)療機構的指導，配備急救醫(yī)療物資，明確救治場所，制定防疫措施，為現(xiàn)場急救做好準備。同時，根據(jù)現(xiàn)場海況及船舶情況，迅速制定人員救援方案，包括人員分組分工，檢查備妥救助艇、擔架等轉運設備，為抵達現(xiàn)場后的迅速轉移做好充足的準備工作。

救助船成功接救傷病員后，根據(jù)患者情況迅速轉移至醫(yī)務室或專用隔離室，向患者或陪同人員進一步詢問病情、發(fā)展史等重要細節(jié)，對精神不佳或昏迷人員進行生命體征監(jiān)測，并將病情、病癥、生病受傷時間、體溫、脈搏、血壓和已采取的措施等相關情況形成書面報告卡，并上報。如條件許可，接受岸基醫(yī)療指導，為傷病員實施初步的急救措施，穩(wěn)定病情，防止惡化。在傷病員交接過程中，將患者情況及報告卡一并交予岸基醫(yī)療機構醫(yī)務人員，為其提供初步病情判斷。

2019年1月4日，在長江口1號錨地，1名船員摔傷急需救援，在附近待命的專業(yè)救助船“東海救117”輪前往接救。轉運過程中，“東海救117”輪與岸基醫(yī)療機構聯(lián)合互動，傷員上船后對其進行初步救治，快速送岸就醫(yī)，最終在東海救助局外高橋基地碼頭成功將傷病員轉運至岸基醫(yī)療機構。見圖1。

圖1 船岸聯(lián)動救援轉運傷病員流程圖

4.2 救助直升機快速反應救援轉運傷病員 在執(zhí)行近海海域傷病員救援任務中（救助直升機救援半徑內），救助直升機操縱靈活，對起降場地要求低，可以實現(xiàn)點對點垂直起降，還可以在空中進行懸停施救，能充分發(fā)揮速度優(yōu)勢，快速反應救援轉運傷病員，是海上應急救援中最為快捷的救援方式。

救助直升機實施救援過程中，岸基指揮機構與相關醫(yī)療單位互聯(lián)互通，進行遠程醫(yī)療指導。在救助直升機救援轉運傷病員的同時，醫(yī)療單位可根據(jù)傷病員情況，派遣醫(yī)療隊、急救車前往直升機機場做好各項交接準備工作。

4.3 三位一體、船岸聯(lián)動、船機配合快速接力救援轉運傷病員 在指揮部門的統(tǒng)一協(xié)調部署下，形成救助船、救助直升機、岸基醫(yī)療機構組成的三位一體海上醫(yī)療救援體系。執(zhí)行遠海海域傷病員救援任務中，救助船發(fā)揮續(xù)航能力強、救援裝備多的優(yōu)勢，實施初步救治；待救助船抵達救助直升機救援半徑之后，救助直升機發(fā)揮速度優(yōu)勢，對危重傷病員進行快速轉運；整個救援過程中，岸基醫(yī)療機構全程進行遠程醫(yī)療指導，對接危重傷病員，及時開展醫(yī)療急救。通過這種三位一體、船岸聯(lián)動、船機配合的救援方式開展聯(lián)合救助行動，可以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，提升救援效率。

2021年10月16日，東海海域，某漁船上13人失聯(lián)，東海救助局派遣專業(yè)救助船“東海救101”輪（以下簡稱101輪）和救助直升機前往搜救。搜救過程中，直升機發(fā)現(xiàn)2名落水人員，投放救生筏，交由101輪施救，101輪趕往現(xiàn)場成功救起落水人員，并根據(jù)岸基醫(yī)療指導，為2名落水人員進行體溫恢復，對傷口進行消毒包扎處理。隨后，救助直升機和101輪相互配合，將傷病員轉至直升機，由直升機送往岸基醫(yī)院救治。這次船岸聯(lián)動、船機配合的接力救援，極大地提高了救援遇險人員的成功率。見圖2。

圖2 船岸聯(lián)動、船機配合快速接力救援轉運傷病員案例

4.4 傷病員的心理健康評估及干預 海上醫(yī)療救援往往需要多級轉運，時間跨度較長，同時受病情、傷痛、海況、空間、醫(yī)療手段等因素的影響，易造成患者情緒低落，甚至有恐慌心理，加速病情惡化。在送岸過程中，救助人員應時刻觀察患者的病情及心理情緒，按照岸基醫(yī)療機構的指導，評估心理健康，必要時進行心理干預，傳達有利信息，如送達時間、岸基準備情況等，給予患者最大的心理支持和鼓勵。

5 加強海上醫(yī)療救援能力一體化建設

5.1 持續(xù)加強三位一體、船岸聯(lián)動、船機配合的救援體系建設 持續(xù)加強三位一體、船岸聯(lián)動、船機配合的救援體系建設是未來海上應急救援發(fā)展的趨勢，救助船、救助直升機、岸基醫(yī)療機構在指揮部門的統(tǒng)一協(xié)調部署下開展一體化救援行動，會大幅度提高海上遇險人員的獲救成功率。對于近海海域海難救援，以岸基指揮基地為核心，協(xié)同醫(yī)療機構建立聯(lián)合指揮體系，直接派遣救助船前往營救，并安排救助直升機空投物資和人員參與救援。遠海海域海難救援，則以大型救助船攜救助直升機前往救助，以救助船為現(xiàn)場救援基地，建立遠程聯(lián)合指揮中心，滿足直升機救援半徑后，由直升機最先到達救援現(xiàn)場，投送救援裝備和人員，并發(fā)出定位信號，引導救助船到達事發(fā)海域實施救援。對于輕傷者，可先送到救助船進行處置再協(xié)調送往岸基醫(yī)療機構，重傷者則由直升機直接送至岸基醫(yī)療機構，合理分配資源，提高救援效率。

2021年11月17日，東海某海域1名船員作業(yè)時受傷，東海救助局派遣救助直升機前往救援，由于傷情較重，在整個救援過程中，東海救助局岸基指揮中心聯(lián)系岸基醫(yī)療機構進行遠程指導，并使用救助直升機將傷員從海上直接轉送到岸基醫(yī)院，為重癥傷員爭取了最佳醫(yī)療急救的時間。

5.2 建立船岸遠程醫(yī)療系統(tǒng) 根據(jù)STCW95公約的要求，為加強船員的醫(yī)療救護技能，對船舶所有人員進行急救培訓，對干部船員進行精通急救培訓，船長、大副則還需進行船上醫(yī)護培訓［6］。但由于培訓時間短和臨床經(jīng)驗匱乏，現(xiàn)階段船員的醫(yī)療救護和現(xiàn)場急救能力并不理想。目前，救助船舶的現(xiàn)場急救基本以救助船員為主，僅能進行部分簡單的醫(yī)療處置，操作不慎很可能進一步惡化病情，適得其反。救助船舶作為醫(yī)療救援第一階梯，可以依托船舶網(wǎng)絡通信設備，構建船岸遠程醫(yī)療系統(tǒng)，使船舶與岸基專業(yè)醫(yī)療機構連接，共享岸基優(yōu)質醫(yī)療資源。

目前，在一些大型專業(yè)救助船上配備有船舶救援可視化指揮調度系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過船舶網(wǎng)絡接入陸地指揮中心會議系統(tǒng)，可實現(xiàn)遠程指揮調度和醫(yī)療指導。見圖3。

圖3 船舶救援可視化指揮調度系統(tǒng)

5.3 加大救助船員醫(yī)療急救知識及技能的培訓 救助船員在執(zhí)行海上救助任務中，遇到的傷病員數(shù)量眾多、情況復雜，但相較于專業(yè)醫(yī)生，救助船員在醫(yī)療急救、臨床經(jīng)驗等方面的能力明顯不足，救助船舶的現(xiàn)場醫(yī)療急救綜合能力有待進一步提高。通過建立、健全救助船員醫(yī)療培訓機制，開展聯(lián)學共建，針對救助船舶關鍵崗位人員進行醫(yī)療急救知識業(yè)務培訓，增加臨床經(jīng)驗，切實提高救助船員醫(yī)療急救實操技能，提升救助船舶第一醫(yī)療階梯的能力。

5.4 完善醫(yī)療設施及增派隨船醫(yī)生 在執(zhí)行特殊救助和應急保障任務期間，通過增派隨船專業(yè)醫(yī)療隊伍，增加醫(yī)療救護設備和器械，能更好地實施有效的醫(yī)療救護，彌補船舶醫(yī)療救援中醫(yī)療技能和設備不足的短板。同時，為適應更高級別的醫(yī)療救援要求，開設搶救室、手術室、醫(yī)務保障室等專用艙室，以滿足實施醫(yī)療救護和醫(yī)監(jiān)醫(yī)保的要求。

6 小結

基于水面快速反應、船岸聯(lián)動、船機配合、三位一體的現(xiàn)代化救援方式是全面提升海上醫(yī)療應急救援的基礎。隨著全球互聯(lián)網(wǎng)通信的不斷發(fā)展和5G網(wǎng)絡的普遍應用，遠程醫(yī)療系統(tǒng)和設備不斷完善，船舶遠程手術亦有可能實現(xiàn)。