海戰傷救治中的疼痛管理

陳前波，魏凱，繆雪蓉

疼痛被稱為“第五大生命體征”，是戰傷最常見和最主要的并發癥。現代戰爭特別是海洋戰爭武器殺傷力強、殺傷精度高、殺傷面積大，致使戰爭傷情更加復雜。多發傷傷員恢復時間長，劇烈的疼痛往往伴隨治療康復的全程，因而需要更積極的疼痛管理策略。若鎮痛不足將長期影響傷員的身心健康和生活質量。因此，疼痛管理不僅是傷員最期待的醫療服務之一，也是現代戰傷救治中重要的組成部分。

美軍公開資料顯示，有51 000多名士兵在阿富汗和伊拉克戰爭中受傷，這些傷員大多伴發嚴重的急性疼痛［1］。一項對參加阿富汗和伊拉克戰爭的士兵調查表明，約44%的士兵報告患有3個月以上的慢性疼痛。在1 130名患有慢性疼痛的士兵中，55.6%的士兵幾乎每天或持續遭受疼痛的折磨［2］。約有71%退伍軍人訴有疼痛癥狀，其中85%的人報告慢性疼痛已持續多年［3］。同時，退伍軍人與慢性疼痛相關的特定疾病（如創傷性腦損傷和創傷后應激障礙）的患病率遠高于普通民眾［4-5］。這些資料提示，戰傷后急性疼痛和慢性疼痛發生率高，對傷員的身心影響巨大，疼痛管理需要覆蓋戰傷救治的各個環節。

疼痛所致的負面影響主要有：（1）疼痛性失能顯著削弱部隊戰斗力。無論是平時的訓練傷還是戰時的戰創傷，損傷幾乎都伴發有疼痛。疼痛使傷員產生恐懼或躁動，嚴重的還可誘發休克。對于不影響生命安全的輕中度傷情而言，疼痛性失能致使傷病員無法及時返回戰位，不利于部隊戰斗力的維持。（2）慢性疼痛影響官兵身心健康。慢性疼痛是傷病員中短期和長期致殘的主要原因之一，常伴有抑郁等精神問題，導致機體功能失調甚至喪失工作能力，嚴重影響傷病員的生活質量。（3）慢性疼痛及疼痛相關性疾病的治療產生巨大的經濟負擔。慢性疼痛需要長期治療，費用不菲；疼痛相關性疾病更是臨床醫療中的難題，給傷病員的家庭和部隊醫療帶來沉重的經濟負擔。（4）長期使用阿片類藥物導致潛在的社會隱患。美國退伍軍人阿片類藥物濫用已成為嚴重的社會問題，這也為我軍敲響了警鐘。

研究已證實，創傷后的急性疼痛如若得不到有效控制，外周感覺神經元的持續刺激就可導致中樞傷害性感受通路的興奮性增加和相關腦區的結構改變，產生中樞痛覺過敏，表現為疼痛區域、強度和時程增加，進而發展為慢性疼痛［5］。而慢性疼痛是創傷性腦損傷和創傷后應激障礙等疾病的高危因素，嚴重影響傷病員的身心健康。因此，疼痛管理需要覆蓋從一線救治到后方醫療的各個環節，構建貫穿傷員分級救治各個階梯的疼痛管理技術體系至關重要、勢在必行。

1 外軍疼痛管理的現狀和特點

美軍對疼痛管理非常重視，疼痛管理體系覆蓋平戰時，覆蓋全生命周期，是傷病救治的重要組成部分。隨著對疼痛機制的深入研究和疼痛理念的認識改變，美軍將疼痛，特別是慢性疼痛，作為一種疾病而不是一種癥狀來對待。美軍的疼痛管理理念為：積極控制疼痛，促進功能恢復，預防疼痛生理和心理并發癥［6］。

美軍救治各級疼痛管理范圍和措施如下所述。在第1、2級救治階梯中，生命支持和復蘇固定等優先于疼痛治療。因此，現場急救及后送中的疼痛治療，要求裝備易攜、給藥便捷、對認知和運動功能影響最小。最新的戰術戰傷救治指南推薦通過以下3種方式進行戰場鎮痛：（1）輕度疼痛使用美洛昔康和對乙酰氨基酚；（2）無失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛使用芬太尼透黏膜口含劑（“芬太尼棒棒糖”）；（3）存在失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛時使用氯胺酮［7］。值得注意的是，簡單的神經阻滯如局部傷口浸潤或髂筋膜、肋間或肩胛上神經阻滯也被用于傷員后送前的鎮痛［8-9］。在第3級救治階梯中的疼痛管理，包括急性創傷后疼痛和手術后疼痛。由于三級醫療機構藥品及設備供應齊全，鎮痛方法選擇不再受限，可實施包括病人自控鎮痛及神經區域阻滯鎮痛在內的多模式鎮痛。第4級救治階梯的疼痛管理主要面對的是康復治療中伴有長期重度疼痛的多發傷傷員，這是疼痛管理的難點所在。美軍采用多模式鎮痛，綜合運用阿片類藥、抗炎藥、抗抑郁藥等鎮痛藥物，以及神經介入手術、持續區域神經阻滯、針灸等鎮痛技術，減少慢性疼痛引發的阿片類藥物依賴和濫用，以及創傷后應激障礙的發生。綜合性疼痛干預門診已經成為美軍醫療救治系統的重要組成部分［10］。

目前美軍的疼痛管理進展主要體現在3個方面：第一是區域神經阻滯的廣泛應用；第二是多模式鎮痛理念的實踐與推廣；第三是對慢性疼痛導致的阿片類藥物濫用的管理以及慢性疼痛相關的生理心理疾病的早期干預。

2 我軍疼痛管理的現狀和需求

與外軍相比，我軍在戰傷疼痛管理方面的技術體系還不夠健全，在戰傷救治體系中對鎮痛僅提出了零散化的技術要求，缺乏總體和分級層面的具體明確。

2.1 我軍疼痛管理的要求 我軍在戰傷鎮痛方面起步較晚，相對于止血、包扎、固定、搬運和基礎生命支持這戰救五大技術而言，戰場疼痛管理一直沒有得到足夠的重視，無論是鎮痛技術還是管理體系都需要進一步的發展和健全。而海戰傷的救治由于空間分布、后送體系的制約，其各職級的鎮痛處置更需要進一步加以明確，以免錯失疼痛的最佳治療時機和最優全程管理，從而延誤傷員的康復。

我軍目前戰傷救治技術體系中與鎮痛相關的具體要求如下：（1）在現場急救階段（對應于美軍第1、2級），要求給予鎮痛藥物，最佳實施時機為傷后30 min內，歸屬高級急救職能中的鎮痛藥物應用。要求作戰單兵、衛生戰士、衛生兵、戰救士官和軍醫均掌握此技術，然而具體的鎮痛藥物應用種類、劑量、適應證及并發癥處理還有待進一步細化明確［11-12］。（2）在早期救治階段（對應于美軍第3級），緊急救治技術范圍中要求的鎮痛相關技術為肋骨骨折麻醉鎮痛，局部麻醉，以及鎮痛藥物應用。外科復蘇技術范圍中未直接要求鎮痛技術，但局部麻醉、椎管內麻醉、麻醉及麻醉輔助藥物應用雖歸屬麻醉技術，但也可用作鎮痛技術。這一級的鎮痛相關技術要求已能夠滿足多模式鎮痛的需求，僅缺乏概念上的明確和具體實施要求的細化［13］。（3）在專科治療和康復治療階段（對應于美軍第4級），傷員已后送至戰役戰略后方醫院，具備完善的醫療條件，治療理念先進，可通過疼痛專科治療、多學科聯合治療對疼痛疾病進行科學管理。然而，目前的專科治療和康復治療技術范圍對于慢性疼痛的治療管理尚未直接明確。對于慢性疼痛治療帶來的阿片類藥物依賴濫用等社會問題、慢性疼痛引發的創傷后應激障礙等生理心理疾病的重視程度還有待于進一步加強。

事實上，在前期基層調研中筆者發現，艦艇部隊平時由于訓練傷、摔傷等相對多發，基層對于急慢性疼痛疾病的治療有迫切的現實需求。基層鎮痛大多采用理療儀進行理療，鎮痛藥物特別是阿片類藥物使用較少，而專業的神經阻滯鎮痛等更是僅僅停留在書本上的概念。總體來說，盡管存在明確的現實需求，但目前基層傷病救治中的疼痛管理還處在比較初級的水平。

2.2 海戰傷救治中疼痛管理的需求和發展趨勢 對比國內外研究現狀不難看出，目前我軍在戰傷救治的疼痛管理上大有可為：（1）深化疼痛管理理念，積極救治戰傷疼痛。早期有效鎮痛可促進傷員功能恢復，預防慢性疼痛，減少疼痛性生理和心理并發癥的發生。因此需盡可能及早鎮痛，有效鎮痛，積極鎮痛。（2）明確各級鎮痛處置，提高戰時可操作性。明確在戰傷各級救治中鎮痛技術的處置優先順序、具體實施的適應證及并發癥，特別是在現場急救和早期救治中的鎮痛技術應用。（3）加強專業人員培訓，注重相關人力配置。要從新的戰傷救治要求和部隊實際需求出發，對作戰單兵、衛生戰士、衛生兵、戰救士官和軍醫進行分層次、針對性的鎮痛技術培訓，使相關人員扎實掌握所需的鎮痛知識和技能，在實際操作中熟練運用。（4）提高鎮痛專業技能，合理拓展應用范圍。目前在早期救治職能中僅明確了肋骨骨折麻醉鎮痛，其他創傷引發的鎮痛需求未明確。隨著部隊醫療設備配置的升級，使得超聲引導下的高級區域神經阻滯鎮痛在早期救治中成為可能，對于四肢傷、多發傷的救治意義重大。另外傳統醫學中針刺鎮痛具有獨特的優勢，需要進一步探索和實踐，并早日實際應用提高我軍疼痛管理水平。（5）重視疼痛心理干預，緩解心理應激反應。在疼痛管理的同時注重心理干預，改善疼痛帶來的焦慮、抑郁等的負面情緒，緩解應激反應。在戰傷引起的頑固性慢性疼痛的綜合治療中，發揮心理干預的積極作用，預防疼痛相關心理疾病的發生。

海上作戰時，4級以下艦艇救護室實施現場急救職能，3級以上艦艇救護所、救護挺醫療隊、衛生運輸船醫療隊實施緊急救治職能，海上編隊救護所實施早期救治（緊急內科和部分外科復蘇技術）職能，醫院船實施早期救治和部分專科治療。與陸地戰救不同，海戰傷救治中疼痛管理有以下特點：（1）鎮痛需求大。海戰傷以艙室爆炸傷、燒傷、多發傷為主，重傷員多，伴發的疼痛劇烈，疼痛治療需求大。（2）鎮痛要求高。海戰的特殊環境致使傷員后送存在較大的不確定性，要求在現場急救和緊急救治中積極有效進行傷員鎮痛，為外科復蘇和醫療后送創造條件［14-16］。（3）鎮痛技術應用可行性強。海戰以艦艇為單個作戰單元，醫療設備物質相對齊全，現場急救中即可實施簡單神經阻滯，在配備有便攜超聲的艦艇可實施高級神經阻滯，進行安全有效的鎮痛。見圖1。

圖1 海戰傷救治全程的疼痛管理模式

3 總結

綜上所述，海戰傷救治中的疼痛管理必須貫穿整個救治過程。海戰傷救治中鎮痛需求大、要求高、鎮痛技術應用升級存在可行性，因此需要科學評估疼痛、合理篩選鎮痛技術、建立覆蓋海戰傷救治全程并與各級救治機構能力相匹配的鎮痛處置技術體系，并切實提高專業人員的鎮痛技術水平，從而有效控制疼痛、減少疼痛相關生理心理疾病的發生，達到提高傷病員的健康維護水平、提高海戰傷全程救治能力的目標，最終為海戰衛勤保障貢獻力量。