不同胃癌篩查評分系統在早期胃癌及其癌前病變的篩查作用

鄭 楠

（敦煌市醫院，甘肅 敦煌 736200）

胃癌（Gastric Cancer，GC）是嚴重危害人類生命健康的最常見惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均高居惡性腫瘤前列[1]。早期胃癌通常無典型癥狀體征，缺乏特異性癥狀，患者可出現反酸、噯氣、上腹部不適、食欲下降等非特異性癥狀，易與胃潰瘍、胃炎等常見慢性疾病混淆，多數患者首診時已進展至中晚期，此時通常已喪失最佳手術治療時機。尋找一種可準確篩查早期胃癌的檢查手段，進而提高早期胃癌的診斷率并給予及時干預是降低胃癌患者病死率的關鍵[2-3]。目前，胃鏡及組織病理學檢查是胃癌診斷的金標準，但胃鏡是一種侵入性檢查手段，會增加患者痛苦，很難作為常規檢查方法用于該病普查。近年來的多項研究證實胃癌發病與性別、年齡、血清胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）和幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染等因素密切相關，在此基礎上建立的新型胃癌篩查評分系統（New Gastric Cancer Screening Score，NGCSS）[4]在早期胃癌及PLGC篩查中的作用引起廣泛關注。文章以2020年1—12月選取敦煌市某社區590例居民作為篩查對象，對比分析了日本胃癌篩查評分（Japanese Gastric Cancer Screening Score，JGCSS）、NGCSS兩種胃癌篩查評分系統在早期胃癌及胃癌前病變（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC）篩查中的應用價值，旨在為選擇早期胃癌及PLGC的篩查手段提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年1—12月選取敦煌市某社區590例居民作為篩查對象，因出現腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等各種消化道癥狀而接受篩查。納入標準：①年齡40～80歲；②存在Hp感染者；③處于胃癌高風險地區；④既往患胃潰瘍、肥厚性胃炎、胃息肉、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血等胃相關癌前病變者；⑤一級親屬中有胃癌患者；⑥日常生活中有攝入高鹽、喜食腌制食物、吸煙或酗酒等習慣者；⑦簽署知情同意書并配合研究。排除標準：①近1年內曾接受胃鏡檢查或有胃大部切除史者；②已確診胃癌、食管癌、結直腸癌或其他惡性腫瘤者；③結合血清腫瘤標志物、影像學檢查高度疑似腫瘤患者；④合并心肝腎等重要器官嚴重功能障礙者；⑤存在出血傾向而無法接受活檢者；⑥伴精神疾病者。采用JGCSS與NGCSS系統評估，均依據評分情況分為低危組、中危組和高危組。各組性別、年齡、病程和發病部位等資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查

所有受試者均在專業人員指導下填寫問卷調查表，統計其性別、年齡、姓名、一級親屬罹患GC或其他惡性腫瘤、既往胃病史以及飲食生活習慣等。

1.2.2 血清學檢查

所有受試者空腹下抽取靜脈血5 mL，離心處理后分離血清，采用免疫定量分析儀測定各組PGⅠ、Ⅱ水平和G-17水平，計算PGⅠ/PGⅡ比值（PGⅠ/Ⅱratio，PGR），檢測Hp感染情況。

1.2.3 風險分層

采用JGCSS[5]與NGCSS對受試者進行胃癌風險分層，其中JGCSS包含年齡、胃癌家族史、吸煙、飲食習慣（食用腌制食品）、ABC風險分層等變量，總分24分，依據實際評分分為低危組（評分0～14分）、中危組（評分15～19分）、高危組（評分20～24分）。NGCSS包含性別、年齡、PGR、G-17、Hp5個變量，依據實際評分分為低危組（評分0～11分）、中危組（評分12～16分）、高危組（評分17～23分）。

JGCSS評分具體標準如下：（1）年齡。年齡范圍40～44歲，女性計0分，男性計1分；年齡范圍45～49歲，女性計1分，男性計3分；年齡范圍50～54歲，女性計2分，男性計4分；年齡范圍55～59歲，女性計3分，男性計6分；年齡范圍60～64歲，女性計4分，男性計8分；年齡≥65歲，女性計5分，男性計10分；（2）胃癌家族史。無胃癌家族史者計0分，有胃癌家族史者計1分；（3）吸煙。無吸煙習慣或既往有目前無吸煙習慣，計0分；目前吸煙計1分；（4）飲食習慣。無食用腌制食品習慣者計0分，有食用腌制食品習慣者計1分；（5）ABC風險分層。分為A、B、C、D，分別評分0、8、11、11分。

NGCSS評分具體標準如下：（1）年齡。年齡范圍40～49歲，計0分；年齡范圍50～59歲，計5分；年齡范圍60～69歲，計6分；年齡≥69歲，計10分；（2）性別。女性計0分，男性計4分；（3）Hp感染。無Hp感染者，計0分；有Hp感染者，計1分；（4）PGR。≥3.89者計0分，＜3.89者計1分；（5）G-17水平（pmol/L）。G-17＜1.50者，計0分；G-17介于1.50～5.70者，計0分；G-17＞5.70者，計5分。

1.2.4 胃鏡檢查

依據風險分層結果，由內鏡醫師對中高危人群行胃鏡精查，接受組織病理學檢查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以%率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，比較兩種篩查方法對早期胃癌及PLGC的檢出情況，采用Kappa檢驗評價兩種篩查方法的一致性。繪制JGCSS、NGCSS診斷GC及PLGC的受試者工作曲線（Receiver Operating Characteristic，ROC）及曲線下面積（Area Under Curve，AUC），對比JGCSS、NGCSS對早期胃癌及癌前病變的診斷效能，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

590例居民中＜60歲者324例，占54.92%，≥60歲者266例，占45.08%。共檢出GC4例，占0.68%；PLGC20例，占3.39%；慢性萎縮性胃炎204例，占34.58%；輕度胃炎296例，占50.17%；消化性潰瘍28例，占4.75%；胃息肉38例，占6.44%。≥60歲組GC及PLGC檢出20例，＜60歲組GC及PLGC檢出檢出4例，≥60歲組GC及PLGC檢出率高于＜60歲組（χ2=14.783，P＜0.05）。

2.2 兩種方法對GC及PLGC的檢出情況

JGCSS分組后中危組PLGC檢出率高于低危組（P＜0.05），高危組GC檢出率高于低、中危組（P＜0.05）。NGCSS分組后高危組GC及PLGC檢出率高于低、中危組（P＜0.05），中危組PLGC檢出率高于低危組（P＜0.05），見表1、表2。二者具有較高一致性（Kappa=0.562，P=0.013）。

表1 JGCSS對GC及PLGC的檢出情況 例（%）

表2 NGCSS對GC及PLGC的檢出情況 例（%）

2.3 JGCSS、NGCSS對GC及PLGC的診斷效能

NGCSS診斷GC及PLGC的AUC為0.863（95%CI：0.769～0.956，P=0.000），靈敏度為0.866，特異度為0.853，約登指數為0.650。JGCSS診斷GC及PLGC的AUC為0.800（95%CI：0.691～0.909，P=0.001），靈敏度為0.770、特異度為0.734，約登指數為0.623；見表3、圖1。

表3 JGCSS、NGCSS對GC及PLGC的診斷效能對比

圖1 JGCSS、NGCSS對GC及PLGC診斷的ROC曲線

3 討論

早期胃癌患者通常無典型特異性癥狀，易與其他疾病相混淆，鑒別診斷難度較大。僅依據早期胃癌患者的臨床表現很難實現早期確診，針對早期胃癌及PLGC高危人群開展內鏡篩查主要診斷手段。國內外相關研究均證實，早期開展GC及癌前病變篩查對于GC防治有重要意義[6]。早在20世紀60年代，日本采用胃鏡結合胃氣鋇雙重對比造影篩查40歲以上人群罹患早期胃癌的情況，結果顯示此類人群的檢出率達50%～70%。但人們逐漸發現，鋇劑造影對于早期胃癌的診斷準確性偏低，漏診率較高，現已被內鏡檢查取代。韓國既往主要采用胃鏡檢查篩查胃癌高風險人群并給予針對性干預，大幅降低了胃癌死亡率。但胃鏡及病理活檢具有一定侵入性，患者依從性不高，且費用相對較高，無法用于開展胃癌普查[7]。血清學篩查無侵入性、費用低且患者較耐受，但檢測介質易受多種因素影響，診斷準確性較內鏡檢查低[8]。2016年日本公共衛生中心在以往血清學篩查基礎上建立胃癌早期篩查系統，開展危險分層，并將其作為初篩工具[9]。我國在2017年依據《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案）》[10]建立了新型早期胃癌篩查評分系統，該系統將年齡與性別分開評估，并結合有無Hp感染、檢測血清PG與G-17水平，通過賦以不同分值建立評分系統，有助于精準篩選胃癌高危人群，但上述兩種篩查方法在早期胃癌及癌前病變篩查中的應用價值仍待明確。

JGCSS在我國胃癌高危人群篩查中的適用性仍待進一步明確，而NGCSS則存在部分指標權重設置問題（如Hp感染），故本研究將其應用于我社區人群早期胃癌及癌前病變的篩查之中并對比其應用價值，結果顯示二者具有中度一致性（Kappa=0.562，P=0.013）。年齡是多種惡性腫瘤最為常見的危險因素，隨著年齡增長，相關致癌因素亦不斷累積，加之機體功能逐漸下降，免疫功能不斷減弱，同時基因突變風險也明顯增大，患癌風險亦顯著上升。本研究發現，≥60歲組GC及其癌前病變檢出率明顯高于＜60歲組，提示60歲以上人群可能為GC及PLGC的高風險人群，應重視對其進行篩查及干預，以降低胃癌發病率及死亡率。本研究發現JGCSS、NGCSS兩種方法均顯示高危組GC檢出率高于低、中危組，中危組PLGC檢出率則高于低危組，且二者具有較高一致性。其中NGCSS診斷GC及PLGC的靈敏度優于JGCSS，漏診率相對更低，這可能與該評分系統基于中國人群胃癌發病風險并在此基礎上制定的篩查工具、適用性更佳等有關。同時結合血清學指標（PG、G-17等指標）檢測可能更符合中國胃癌篩查的實際情況。其中PG為胃蛋白酶前體，能在一定程度上反應胃黏膜特異性功能，在預測胃癌癌前病變中有重要應用價值，是公認的萎縮性胃炎預測指標，在胃癌發生發展中發揮重要作用[11]。PGⅠ多由胃底腺細胞分泌，主要進入胃腔，其他則可經胃黏膜血管入血，檢測該指標水平可反映胃部及胃黏膜狀態。胃黏膜萎縮時PGⅠ明顯下降。PGⅡ經胃竇與十二指腸分泌，胃黏膜萎縮其水平并無明顯變化，因此檢測PGⅠ可預測胃黏膜相關病變。G-17是一種含量較高的胃泌素，尤其在胃癌組織中多見，因此檢測其水平可用于篩查胃癌[12]。本研究發現，JGCSS診斷GC及PLGC的特異度略優于NGCSS，這可能與相關指標（如Hp）權重設置或地區差異等因素有關。

綜上所述，JGCSS、NGCSS在早期胃癌及PLGC篩查中具有較高一致性，中、高危組GC及PLGC檢出率較高，NGCSS在早期胃癌及PLGC篩查中可能具有更高的應用價值。本研究認為對于低危人群可通過定期隨訪以節約醫療資源，對于中高危人群則可通過內鏡及病理學檢查，以提高診斷率，減少漏診。

本研究仍然存在一定局限，主要表現如下：本研究所采用的2種篩查方法均未將乙醇攝入、肥胖等胃癌相關危險因素納入評估，其診斷準確性仍待進一步證實。另外，本研究納入樣本量仍然不足，未來仍需進一步擴大樣本，通過搜集更多臨床數據以證實研究結論，同時進一步改善早期胃癌篩查方法及模型，探索出更具優越性和有較強適用性的胃癌篩查手段，以提高對早期胃癌及癌前病變的檢出率，為早期干預和改善預后創造良好條件。此外，還要在社區人群中加強宣教，讓其認識到早期胃癌篩查的必要性和重要性，并致力于簡化篩查流程，提升篩查效率，提高對胃癌高風險人群的胃鏡精查率，逐步探索適用于中低風險地區的早期胃癌篩查策略，做到精準識別早期胃癌高危人群，提升篩查能力。