天津市家庭醫生簽約服務資源配置公平性研究

龔 超 楊思秋 劉春雨 李 剛 范海明 趙承梅

1.天津市醫學科學技術信息研究所(天津市衛生健康發展研究中心) 天津 300050

2.天津市衛生健康委員會 天津 300050

3.天津市醫學高等專科學校 天津 300222

家庭醫生簽約服務作為一項重要的公共服務項目和民生工程，是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。2022年國家六部委出臺《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)中提出，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。[1]簽約服務資源的合理均衡配置不僅體現了衛生服務體系的重要結構性因素[2-3]，也是有效滿足簽約服務需求、提升簽約服務覆蓋率的必要前提。本文綜合運用威爾遜系數、泰爾指數和區位熵的方法，以社會公平為視角，對天津市2017—2020年家庭醫生簽約服務資源的配置情況進行均衡性和時空演進趨勢分析，發現存在的問題及原因并提出對策建議，以期為有效統籌簽約服務資源的區域布局，促進家庭醫生簽約服務工作的可持續發展提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

全市及各區域家庭醫生簽約服務人員和機構數量來源于《天津市衛生健康統計資料(2017—2020)》；機構點位數據來自于國家衛生統計信息網絡直報系統(2017—2020)；居民點分布數據來自于第七次人口普查數據和WorldPop網站數據(按100*100的網格單元確定)。

1.2 研究方法

(1)威爾遜系數

威爾遜系數[4]是用來測算地區人均收入相對差異大小的系數，數值越小表示地區人均收入相對差異越小，反之則表示收入相對差異越大，利用威爾遜系數測算包含的信息量較為充分，計算過程相對簡單，測算結果具有唯一性。本文嘗試利用威爾遜系數從宏觀層面評價全市家庭醫生簽約服務資源配置。其公式為：

本文測算指標為家庭醫生簽約服務人員和機構數量，則上式中xi，為i地區簽約服務人員數和機構數量，x′為全市簽約服務人員總數，pi為i地區人口數，p為全市人口總數。

(2)泰爾指數

主要是通過測算個體與均屬的差異大小來計算不公平系數，Theil指數越高體現出資源配置的不公平程度越強。[5-6]本文結合天津市行政區域劃分，將全市分為市內六區、環城四區、濱海新區和遠郊五區四個區域，嘗試從中觀(區域)分析公平性差異的原因。Theil指數的計算公式如下：

上式中n為區域個數，Yi為i地區簽約服務人員數和機構數量占全市的比重，pi為i區域人口數占全市的比重。對Theil指數進行一階分解，可以把全市總差異水平分解為四大區域間差異與區域內差異，總差異的Theil指數公式如下:

其中，Yij為i區域j地區的簽約服務人員數和機構數量,Yi為i區域內總簽約服務人員數和機構數量，Y為全市簽約服務人員數和機構總量；Pij為i區域j地區的人口，Pi為i區域的人口總數，P為全市總人口數。

Tp=TWR+TBR

上式中，TWR表示區域內差異,TBR表示區域間差異，組內差異貢獻率=TWR/TP，組間差異貢獻率=TBR/TP。

(3)區位熵

本文中區位熵是指不同區域的家庭醫生簽約服務人員和機構數量累計百分比與該區域人口數的累計百分比比值，區位熵的取值反映資源相對于區域人口的公平性。[7]一般把 1 作為臨界值，當取值小于1時，說明其相對不公平，當取值大于1時，說明其相對公平。區位熵的計算公式為 ：

上式中Mi表示i地區的家庭醫生簽約服務人員或機構數量，Pi表示i地區的人口數，M表示全市家庭醫生簽約服務人員或機構數量的總和，P表示全市人口總和。

2 研究結果

2.1 基于威爾遜系數的總體公平性評價

本文中所稱家庭醫生簽約服務人員是指家庭醫生簽約服務團隊中的成員，簽約服務機構是指各區域能夠開展家庭醫生簽約服務的機構，即社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院和部分村衛生室。

結合家庭醫生簽約服務機構點位和常住人口居民點空間分布情況的核密度圖(圖1、圖2)可知，全市簽約服務機構分布與常住人口點位分布的集中趨勢有所差別，遠郊地區(如薊州區、武清區)和環城四區(如津南區)常住人口密集程度較高，而簽約機構在市內六區(如和平區、河東區、河西區、南開區、紅橋區、河北區)和遠郊五區(如薊州區)部分地區密集程度較高。

圖1 2020年天津市常住人口空間布局

圖2 2020年天津市轄區家庭醫生簽約服務機構空間布局

通過威爾遜系數對按照區域人口配置的簽約服務人員和機構的測量結果發現：簽約服務人員的公平程度要顯著優于簽約服務機構。從年度變化趨勢來看，按區域人口配置的簽約服務人員差異程度在逐步縮小，但簽約機構差異則在不斷增大(圖3)。

圖3 按區域人口配置的簽約服務人員和機構的威爾遜系數變化情況

2.2 基于泰爾指數分解模型的區域公平性分析

從總泰爾指數計算結果來看，2017—2020年天津市家庭醫生簽約服務人員的總泰爾指數在0.5左右，差異變動情況較為穩定；從歷年變化趨勢上看，簽約服務人員的泰爾指數總體呈波動下降趨勢，公平性有所提高。

從泰爾指數分解情況和貢獻度來看，2017—2019年簽約服務人員區域間泰爾指數大于區域內的泰爾指數，說明簽約服務人員分布不均衡的原因主要是區域間差異引起的，各區域內部差異對整體公平程度影響較小；2020年簽約服務人員區域內泰爾指數大于區域間的泰爾指數，說明簽約人員在各區域內部的分布差異是引發總體差異的主要原因。具體來看，2017年和2019年環城四區、2018年市內六區相較于其他區域的人員配置差異，是引發總體差異的主要原因，2020年環城四區內部之間的差異引發了簽約服務人員整體公平程度差異。

表1 2017—2020年天津市區域內簽約服務人員泰爾指數及其分解

表2中2017—2020年天津市家庭醫生簽約服務機構的總泰爾指數由0.3633增至0.4002，總體呈現波動性上升趨勢，表明簽約服務機構的整體公平性差異逐步擴大。對簽約機構的總泰爾指數進行區域分解，結果發現,2017—2020年簽約服務機構區域間泰爾指數及貢獻度遠遠大于區域內，說明四大區域間差異是造成簽約服務機構整體公平性差異的主要原因；根據各區域的TPI計算結果表明：2017—2019年環城四區以及2020年遠郊五區相較于其他區域的簽約服務機構配置差異，是引發總體差異的主要原因。

表2 2017—2020年天津市區域內簽約服務機構泰爾指數及其分解

2.3 基于區位熵的地區配置分析

前述研究對家庭醫生簽約服務人員和機構配置的公平性進行了宏觀—中觀層面的解析評價，并從區域差異的角度解釋了造成公平性差異的主要原因。本文引入區位熵的概念，嘗試了解全市16個地區簽約服務人員和機構配置是否滿足轄區內常住人口的簽約服務需求，以及簽約滿足程度隨時間變化的更迭演進情況。簽約服務人員和機構按轄區人口配置的區位熵結果如表3所示。

利用Arc-gis10.8繪制2017—2020年天津市16個地區家庭醫生簽約服務人員和機構區位熵變化地圖，直觀的呈現區位熵的時空演變情況。結合表3和圖4可以看出，2017—2020年家庭醫生簽約服務人員按轄區常住人口配置區位熵大于1的地區由8個增加到10個，說明家庭醫生簽約服務人員按人口

圖4 2017—2020年天津市各區簽約服務人員區位熵時空演進趨勢

表3 2017—2020年天津市各地區簽約服務人員和機構配置的區位熵結果

配置的公平程度逐漸向好，這與前述威爾遜系數和泰爾指數分解模型的研究結果一致；從歷年變化結果來看，簽約服務人員按轄區常住人口配置的不公平區域(區位熵小于1)，從遠郊地區向環城四區和市內六區集中，2017—2020年不公平區域主要集中分布在市內六區(如河東區、河西區、南開區)，以及環城四區(如東麗區、西青區和津南區)，同時也說明上述地區按轄區人口配置的簽約服務人員數量不足，易出現簽約服務人員配置不能滿足地區集聚人口簽約服務需求的情況。

圖5中簽約服務機構區位熵大于1的地區由2017年的7個減少至2020年的5個，表明簽約機構的總體公平性差異隨時間演進逐漸增大。從地區來看，環城四區、濱海新區以及市內六區簽約服務機構配置公平性程度較低，反映上述地區配置的簽約服務機構數量不能滿足轄區居民簽約服務需求。

圖5 2017—2020年天津市各區簽約服務機構區位熵時空演進趨勢

3 討論

總體來看，天津市部分地區仍然面臨著家庭醫生簽約人員和機構配置數量與轄區居民簽約需求不匹配、公平程度不高的問題。同時按照《指導意見》中對于全人群、重點人群簽約服務覆蓋率的要求，未來居民的簽約服務需求將進一步得到釋放，簽約服務人員隊伍和服務機構數量與轄區人口簽約服務需求的供需矛盾將逐漸凸顯。基于以上分析，建議以兼顧社會公平和均衡化的視角進一步完善家庭醫生簽約服務資源配置。

3.1 簽約服務人員配置總體公平性良好，區域內差異需逐步優化

2017—2020年家庭醫生簽約服務人員按人口配置的威爾遜系數分別為0.253、0.240、0.236、0.218，從這一變化趨勢來看，簽約服務人員配置的總體均衡程度較好，同時均衡性逐年改善；通過泰爾指數貢獻度和區位熵結果來看，簽約服務人員區域分布公平差異的主要影響因素已從區域間差異轉向區域內差異，出現這一結果，一是由于市內六區和環城四區中的部分區域存在不同程度的簽約服務人員數量不足，二是由于相比較而言遠郊地區鄉村醫生隊伍簽約服務起到了有效的補充作用。

3.2 簽約服務機構配置均衡化程度不高，區域間差異有待完善

通過研究表明，近年來家庭醫生簽約服務機構的威爾遜系數由2017年的0.891上升至2020年的0.935，呈現總體上升趨勢，提示天津市家庭醫生簽約服務機構布局的整體均衡化程度不高且公平性程度差異不斷擴大，由區域分布和地理位置可以總結為：以環城四區和濱海新區為界，各地區簽約服務機構公平性差異明顯呈現出“西高—東低”的變化趨勢，即全市西部地區簽約服務機構配置的公平性較好，而東部地區公平性較差，佐證了“區域間差異是造成簽約服務機構整體公平性差異的主要原因”這一結論。

4 建議

4.1 以拓寬簽約服務提質擴容為渠道，實現人員配置均衡性不斷優化

為繼續保持簽約人員隊伍的均衡性，建議根據不同區域的特點，制定有針對性的簽約人力資源發展政策。首先，針對市區及環城地區，鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，探索建立“3+1+N”團隊服務模式，在保證每個家庭醫生團隊中至少有1名家庭醫生、1名護理人員和1名公共衛生醫師(或公共衛生人員)的基礎上，在團隊中增加1名上級醫院臨床專家，廣泛吸納康復醫師、保健醫師、健康管理師、心理咨詢師、藥師、公共營養師、護理員(社工)等服務人員加入團隊，滿足多元化的健康服務需求[8]；其次，鄉村醫生具有更好的地緣優勢和人際優勢，具有更好的信息渠道和易于交流的感情基礎，因此在遠郊涉農地區實現簽約人員配置均衡化，要特別重視維護鄉村醫生隊伍的穩定性，制定和完善優化鄉村醫生保障相關政策，在優化職業環境、豐富業務培訓手段、強化執業教育、提高收入待遇水平等方面綜合施策[9-11]，在實踐中探索“鄉醫社醫聯動”的模式[12]，形成與社區醫生的協同聯動，優勢互補，進而整體提升簽約服務的質量和效果。

4.2 以優化簽約服務機構布局為重點，完善簽約服務機構合理配置

結合前述市內六區和涉農地區如環城四區、濱海新區等地簽約服務機構配置公平性程度較低的現實情況，建議加強市級衛生行政部門和區級政府的緊密聯系，在基層醫療衛生機構總體布局規劃的基礎上，針對機構公平性差異較大的地區進行專項規劃，同時結合相關文件要求[13]，探索建立區域內簽約服務人口的動態監測機制[14]，針對不同地域簽約服務機構進行有序、動態調整，如在城市地區(市內六區和濱海新區)按照簽約服務人群匹配增設社區衛生服務中心和社區衛生服務站，同時加強對社會辦醫機構參與簽約服務的支持力度；在涉農地區，確保1.5公里范圍內設有1所標準化村衛生室的基礎上，根據鎮村衛生服務一體化的要求[13]，對于部分存在簽約服務機構設置冗余的村衛生室進行整合、重組，從而實現簽約服務資源的社會和經濟效益最大化[15]。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。