單孔加一腹腔鏡遠端胃癌根治術應用于老年患者的初步探索

滕文浩，臧衛東，劉文居，姜鍵平，陳梅梅

(福建醫科大學附屬腫瘤醫院，福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發病率、死亡率分別居惡性腫瘤的第五位與第三位[1]，目前根治性手術切除仍是治療胃癌最有效的方式。我國是胃癌的高發地區，其發病率隨著患者年齡的增長而升高，現社會人口老齡化日趨嚴重，老年胃癌患者的外科治療成為臨床重要的組成部分。但老年患者器官功能減退、合并癥多，增加了手術及并發癥的發生風險[2-4]。因此，探索老年胃癌患者合適的手術方式顯得更加重要。腹腔鏡胃癌手術與開腹手術具有相當的安全性及遠期預后，且更加微創、康復更快[5-8]。隨著腔鏡技術的發展與成熟，單孔等更加微創的術式逐步涌現，但因存在操作難度大、特殊器械依賴度高等原因[9-10]，限制了其臨床應用。單孔加一腹腔鏡手術(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)利用常規的操作器械，通過增加一個輔助操作孔，不但可減少單孔腹腔鏡手術器械間的干擾，降低手術難度，而且能充分利用該孔道放置引流管，兼顧手術微創性與安全性[11]。目前，相關研究已證實，SILS+1治療胃癌是安全、可行的[12-15]，但還未針對老年患者進行單獨分析。為此，我們回顧性收集了本中心收治的胃癌患者，以探討SILS+1腹腔鏡手術對老年胃癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法。收集2017年12月至2021年10月福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科收治的胃癌患者。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)術后病理證實為胃腺癌；(3)術前無嚴重心腦血管基礎疾病，且均行完全腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除術；(4)臨床資料完整。排除標準：術中探查發現腹腔廣泛轉移、遠處臟器轉移或行聯合臟器切除。根據上述標準，共收集49例患者，其中SILS+1組21例，常規五孔腹腔鏡手術組(常規組)28例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 手術均由同一高年資主任醫師主刀完成，采用氣管插管靜脈與吸入復合全身麻醉，患者取仰臥位，右腿外展45°，似“才”字形。術者立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡手在患者兩腿之間(圖1)，術中操作者均不變換站位完成手術。常規組采用五孔法進行腹腔鏡手術；SILS+1組則于臍周自然皺褶處取3～4 cm切口置入單孔裝置設備，建立氣腹并維持壓力在12～15 mmHg，分別置入30°腹腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗等普通腹腔鏡操作器械，并于左腋前線肋下2 cm處做1.2 cm切口，穿刺12 mm Trocar(圖2)，作為主操作孔。經腹腔探查后，均按標準完成D2淋巴結清掃[16]，于幽門下約2 cm處離斷十二指腸，距腫瘤近端5 cm以上離斷遠端胃，并使用45 mm或60 mm的直線切割閉合器完成全腔鏡下Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y吻合重建(圖3～圖9)。

圖1 手術站位示意圖 圖2 繞臍切口置入單孔設備，左上 圖3 結扎胃網膜左血管，清掃 腹加一輔助孔 4sb組淋巴結

圖4 結扎胃網膜右血管，清掃6組 圖5 結扎胃右血管 圖6 顯露門靜脈左側壁，清掃 淋巴結 12a組淋巴結

圖7 結扎胃左血管，清掃7、8a、 圖8 完成消化道重建 圖9 術后腹部切口情況 9組淋巴結

1.3 觀察指標 (1)圍手術期指標：包括術中指標(手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結清掃數量、重建方式、總切口長度)及術后指標(首次下床時間、排氣時間、進食時間、排便時間、術后白細胞計數、疼痛評分、術后鎮痛藥物使用情況、術后住院時間)。其中，總切口長度為取標本切口長度與所有Trocar孔的總和；術后疼痛評分采用視覺疼痛評分法進行評估。(2)并發癥情況：采用門診或電話方式進行隨訪，了解術后30 d內并發癥發生情況，并按照Clavien-Dindo分級[17]進行評估。

2 結 果

2.1 術中情況的比較 兩組均順利完成完全腹腔鏡手術，無中轉開腹及術中死亡病例，其中SILS+1組1例術中增加一個操作孔完成手術。兩組出血量、腫瘤最大徑、清掃淋巴結數量及重建方式差異均無統計學意義(P>0.05);SILS+1組手術時間、總切口長度更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.2 術后情況的比較 兩組首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)；SILS+1組首次下床活動時間更早，術后前3 d疼痛評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)，且SILS+1組患者術后均未額外使用鎮痛藥物；見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

續表3

2.3 術后并發癥的比較 兩組均無術后死亡病例。SILS+1組術后出現3例并發癥，發生率為14.3%，常規組發生4例(14.3%)，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。常規組中1例吻合口漏患者，在內鏡干預后治愈(Clavien-Dindo分級Ⅲ級)，其余并發癥均經藥物等對癥處理后好轉，采用Clavien-Dindo分級進行評估，兩組并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥的比較(n)

3 討 論

1969年Clifford Wheeless報道了第一例經臍單孔腹腔鏡下輸卵管結扎術，開啟了單孔手術的大門。然而，由于存在器械間干擾、手術視野差、操作難度大等因素，直至2011年Omori等才首次報道將單孔腹腔鏡技術應用于胃部手術[18]，但至今普及度仍不高。近年，相關學者發現通過增加一個手術孔道，將術者最活躍的主操作孔從單孔設備中獨立出來，可有效降低手術操作難度，便于臨床推廣[19]。本研究結果顯示，該術式應用于老年胃癌患者也是安全、可行的。

肺部感染是胃癌手術后常見并發癥之一[20]。研究表明，高齡是胃癌手術后出現肺部感染的獨立危險因素[21]。老年患者生理功能、儲備能力均較前下降，容易出現膈肌萎縮，呼吸力量減弱，支氣管纖毛運動低下等，導致痰液清除能力下降；而且患者多伴隨其他臟器功能減退，加之受切口疼痛等諸多因素影響，術后更容易出現呼吸道感染。一項270例胃癌患者的回顧性研究顯示，70歲以上患者的肺炎發生率高達17.8%，而80歲以上更是達到了26%，為老年胃癌患者術后發生率最高的并發癥類型[22]。此外，胃癌手術后肺部感染可導致病死率明顯升高[23]，因此，臨床上需要更加關注老年胃癌患者肺部感染的預防。針對該部分患者，本中心主要采用以下方式處理：(1)戒煙2周以上：老年人多吸煙史較長，且容易合并慢性呼吸系統疾病，因此對術前戒煙需要更加嚴格。(2)肺部功能及體力鍛煉：術前通過吹氣球、使用呼吸訓練器、爬樓梯等措施可有效改善患者的肺部功能及體力狀況，有助于降低術后肺部并發癥的發生風險[24]，還可教導患者如何正確咳嗽，以便提高術后咳嗽的有效性及配合度。(3)藥物對癥處理：長期吸煙且合并慢性呼吸系統疾病的老年患者大多肺功能欠佳，術前可適當予以舒張支氣管及化痰等藥物，必要時可提前口服抗生素預防感染。(4)注重術中保暖：老年患者機體抵抗力差，術中消毒及手術過程中需注意肢體的保暖，包括調節手術室室溫、使用暖風機等。(5)疼痛監控：術后常規進行疼痛評分，必要時加強鎮痛治療，以避免疼痛因素導致患者不敢下床活動及咳嗽。(6)不留置胃管：可提高患者舒適度，并有助于其配合正確的咳嗽排痰。(7)盡早下床活動：長期臥床可導致墜積性肺炎發生率升高，因此鼓勵患者盡早下床活動；活動不便的患者，以床邊活動為主或借助輔助器行走。(8)加強術后拍背咳嗽：老年患者咳嗽反應差，麻醉后氣道分泌物多，應根據患者的恢復情況盡早干預、及時排痰。本研究結果顯示，入組患者僅3例出現肺部感染，發生率為6.12%，低于相關文獻報道[22,25]，表明圍手術期的積極干預有助于減少術后肺炎的發生。本研究中兩組并發癥差異無統計學意義，證實了單孔加一術式在老年胃癌患者中應用的安全性。SILS+1組首次下床時間更早、術后前3 d疼痛評分更低，這些均利于降低術后肺部感染的發生率。此外，單孔加一手術后切口更短，可能利于減輕老年患者的心理負擔，提高配合度。因此，SILS+1在某種意義上可能使老年患者獲益更多。

手術時間是評價手術難易程度的重要指標。對于老年患者，由于組織疏松，腹壁松弛，長時間的腹腔鏡手術容易發生皮下氣腫、高碳酸血癥等[26]，因此需盡量縮短手術時間。相關研究表明，單孔加一手術與常規腹腔鏡手術操作時間相近，甚至更短[15,27]。但Kunisaki等[28]的一項回顧性研究顯示，SILS+1組手術時間更長。分析該研究發現，共5名胃外科醫生參與，其中4名常規腹腔鏡胃切除術例數少于100例。因此，研究結果可能因術者手術經驗不足而產生偏倚。本研究中，手術均由同一位經驗豐富的外科醫生完成，結果顯示SILS+1組手術時間更短。筆者認為，在成熟的單孔加一手術中，術者更多是依賴自身的調整，而非通過助手頻繁的變換位置進行操作，這可能利于縮短因相互調整配合導致的等待時間[29]。此外，與其他報道[13]不同，本研究將增加的孔道放置在患者左上腹而非右側，將術者活動最頻繁的操作孔從單孔設備中獨立出來，最大限度地減少了單孔設備器械間的相互干擾，降低了手術難度，這也有助于縮短手術時間。

淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治術的重點與難點。本研究結果顯示，SILS+1組淋巴結清掃數量與常規組相比差異無統計學意義，表明該術式可達到與常規腹腔鏡手術相當的根治效果。Kunisaki等[28]報道了一項關于單孔加一與常規五孔腹腔鏡胃癌手術的傾向性匹配隊列研究，隨訪59.5個月，結果顯示，兩組均無局部復發病例，雖然常規五孔腹腔鏡組出現2例死亡患者，但均與胃癌無關，兩組5年總生存率、5年無病生存率差異無統計學意義，進一步肯定了SILS+1治療遠端胃癌的遠期腫瘤療效。本研究為回顧性分析且樣本量少，收集的數據可能存在一定偏倚，因此，仍需更多大樣本的前瞻性研究進一步論證。

綜上所述，對于經驗豐富的腹腔鏡外科醫生，單孔加一技術治療老年遠端胃癌患者是安全、可行的。此外，單孔加一手術具有手術時間短、疼痛輕等優點，可能更利于老年患者的術后康復，值得臨床推廣。