縣級醫院復制基于膜解剖的腹腔鏡右半結腸癌根治術的初步經驗(附28例報告)

胡大遷，蘇 剛，余 蓉，肖 坤，覃吉超, 張國飛

(1.公安縣人民醫院胃腸外科，湖北 荊州，434300；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院普通外科)

右半結腸癌包括回盲部、升結腸及結腸肝曲癌，是國家衛健委重點監控的單病種腫瘤，也是縣級醫院最常見的惡性腫瘤之一，近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術由于系膜的完整剝離、切除，術中可實現微出血或零出血，并有效防止系膜的癌細胞泄漏到手術野，即繼發性癌泄漏[1]，得到廣泛認可與應用[2]。2020年1月至2021年7月湖北省公安縣人民醫院成功開展28例基于膜解剖的腹腔鏡右半結腸癌根治術，療效滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2021年7月公安縣人民醫院基于膜解剖行右半結腸癌根治術的28例患者的臨床資料，其中男16例，女12例；52～78歲，平均(65.4±8.5)歲；腫瘤位于回盲部5例，升結腸14例，肝曲9例，術前均行腸鏡及活檢明確診斷，臨床分期Ⅰ期2例、Ⅱ期15例、Ⅲ期11例，并常規行胸腹部CT、磁共振等檢查，排除遠處轉移，術前控制合并癥，評估患者可耐受腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，患者取人字位，五孔法施術。臍下5 cm做1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，其余四孔分別位于左、右中腹部及上腹部，其中左上腹部穿刺12 mm Trocar為主操作孔。探查腹盆腔，了解肝臟、腸系膜根部、盆腔、腹膜有無轉移灶，了解腫瘤部位及局部情況，確定可行腹腔鏡手術。患者體位調整為頭低足高位，采用尾側入路，將大網膜推向頭側，小腸推向左上腹部，提起小腸系膜根部推向腹壁側頭側，顯露小腸系膜與后腹膜的黃白交界線(即膜橋、tri-junction點、三三交匯處),切開膜橋(圖1)，將回盲部、末端回腸及其系膜從系膜床上完整剝離下來，繼續向頭側完整剝離升結腸及其系膜，內側顯露十二指腸及胰腺被膜，充分游離，直至顯露十二指腸球降部交界處，因術中將腸管及其系膜完整從系膜床上剝離下來，通常會保持腸系膜后葉的完整性，在十二指腸前方及胰頭區置紗條指引。調整患者體位為頭高足低，將小腸置于盆腔，顯露外科干后腹膜的投影，助手提起回結腸血管處的腸系膜及回結腸靜脈匯入腸系膜上靜脈處左側的后腹膜(即腸系膜上動脈的投影處)作指引，在回結腸血管與腸系膜上靜脈右側的夾角處切開，此處小腸系膜與升結腸腸系膜互為系膜床，與后方間隙貫通，根部分別結扎切斷回結腸動靜脈，沿外科干向頭側切開后腹膜，至胰腺被膜前方，于副右結腸靜脈匯入Henle干處，結扎切斷副右結腸靜脈，在腸系膜上靜脈左側、腸系膜上動脈前方分離橫結腸系膜，顯露結腸中動脈，分離出右側支，根部結扎并切斷。裁剪橫結腸系膜至預切除線處。于胃大彎網膜血管弓外切開大網膜，分離大網膜橫結腸系膜及胃網膜右系膜，在胰腺下緣切除橫結腸系膜，在頭側向右將結腸肝曲及系膜從系膜床(即胰腺被膜、腎周脂肪囊等)完整剝離，完成腔內游離(圖2)。肝曲腫瘤行標準擴大右半結腸根治性切除術，根部結扎結腸中動靜脈。上腹部正中做5～6 cm輔助切口，取出腫物及兩端腸管，切除右側大網膜，腔外用直線切割器行消化道重建，直視下關閉系膜孔。

圖1 尾側入路在小腸系膜根部與后腹膜的黃白交界線 圖2 完成腔內游離后系膜床及相關血管展示 切開后腹膜

2 結 果

28例手術均獲成功，手術時間135～246 min，平均(182.2±41.3)min；術中出血量10～45 mL，平均(18.5±9.3)mL；清掃淋巴結數量17～34枚，平均(25.7±4.5)枚；住院14～20 d，平均(16.3±3.6)d。切除標本病理檢查結果顯示切緣均為陰性，均為腺癌。術后發生乳糜瘺1例、吻合口出血1例、肺部感染1例，均經保守治療后治愈；無其他并發癥發生及手術死亡病例。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的推廣，設備尤其3D腹腔鏡的支持，越來越多的腹腔鏡手術與開腹手術對比研究的開展，對腹腔鏡手術的爭論已逐漸平息[3-4]。腹腔鏡右半結腸癌根治術從D2、D3、全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)，發展到基于膜解剖的D3+CME[5-7]。尾側中間入路、尾側混合入路被多數學者推崇[8-9]，D3+CME術的手術方式得到多數學者的認可，縣級醫院由于病源較少，技術條件限制，從技術的模仿到規范的復制存在一定的難度與學習曲線。開展初期中轉開腹、系膜損傷較為常見。經過對膜解剖不斷深入的學習及腹腔鏡經驗的積累，基于膜解剖的D3+CME右半結腸癌根治術的完全復制成為我們追求的目標。本文旨在為開展此手術的縣級醫院提供經驗教訓，提高復制質量，縮短學習曲線。

本研究中，我們為28例患者成功施行基于膜解剖的腹腔鏡右半結腸癌根治術，系膜完整剝離并整塊切除。術中出血少，住院時間短，腸功能恢復快，可早期下床活動，耐受性好，僅3例發生并發癥，經非手術治療后痊愈。總體而言，本研究復制基于膜解剖的腹腔鏡右半結腸癌根治術取得了滿意的臨床效果。

經過自身經驗的總結及相關文獻的學習，完成基于膜解剖的右半結腸癌根治術復制考慮以下因素：腫瘤分期、膜解剖認識、醫護配合等。(1)患者因素：2010年中國衛生部醫政司頒布了《中國結直腸癌診療規范》，對腹腔鏡結腸癌的適應證做了定義：①由有經驗的外科醫師實施手術；②原發灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗)；③無嚴重影響手術的腹腔粘連；④無局部進展期或晚期病變的表現；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現；⑥保證能進行全腹腔的探查[10]。2015年版腹腔鏡結腸癌手術的適應證刪除了原發灶不在橫結腸與無局部進展期表現這兩項[11]。2020年版本其適應證拓展為：行腹腔鏡輔助的結腸切除術建議由有腹腔鏡經驗的外科醫師根據情況酌情實施[12]。由此可見由于技術進步，適應證范圍逐步增加，腫瘤的局部進展、中央區淋巴結腫大融合依然是阻礙手術順利完成的重要因素。穿透漿膜的腫塊與中央區融合的淋巴結勢必會帶來分離的困難與出血，影響手術視野，從而導致系膜的不完整性增加。因此筆者認為，完成基于膜解剖的右半結腸癌根治術復制需要精準的術前分期。(2)膜解剖理論知識學習。隨著龔建平教授團隊對膜解剖理論的不斷完善及腔鏡技術設備的不斷進步，亞微結構的膜解剖逐漸被認知與接受，縣級醫院有一定腹腔鏡基礎的醫生對右半結腸系膜及“信封”理論的了解逐漸深入，明顯縮短了基于膜解剖的右半結腸切除術的學習曲線。(3)“W”形的培養模式對腹腔鏡手術組十分重要[13]，縣級醫院人員結構相對不足，整個團隊長周期外出學習很不現實，學習腹腔鏡多需經歷扶鏡手、一助、主刀的過程。團隊成長初期，優秀的一助帶領主刀完成手術，經過一段時間的磨合、經驗的積累，反過來主刀帶領一助完成手術，如此反復，共同進步，逐漸增加團隊的穩定性及配合的默契性。此外，扶鏡手相當于手術團隊的眼睛，良好的手術畫面，對于系膜、系膜床的顯露與剝離十分重要。洗手護士應密切關注手術進展，及時更換手術器械；盡量保持術者視線不離開手術視野尤為重要，既能保持手術的流暢，也能在出現意外情況時及時處理，保持術野清晰。

膜解剖理念在胃腸手術領域逐漸深入人心，由于縣級醫院胃腸腫瘤患者相對較少，右半結腸膜解剖相對復雜，需處理的血管相對較多，分離創面較大，毗鄰臟器關系復雜，但是只要認清系膜與系膜床，將系膜自系膜床剝離，具備穩定的手術團隊、一定數量的手術患者、高清設備，一樣可以復制膜解剖手術。此外，膜解剖教程可成為胃腸外科醫生的入門課程，因為基于膜解剖的胃腸腫瘤根治性手術出血少，安全性高，可復制性好，更容易被掌握。