睪丸結核33 例臨床特征

肖 科，鐘 利，趙東霞，羅 瑜，曹汴川

泌尿生殖系統結核中最常見的是腎臟及泌尿道結核[1]。男性生殖系統結核少見，可見于前列腺、精囊腺、附睪、輸精管及睪丸，尤以睪丸結核更少見，國外統計約占男性生殖系統結核的3%[2]。因睪丸結核癥狀不典型，與其他睪丸疾病如睪丸腫瘤、睪丸炎等臨床表現相似，加之部分患者羞于就診且部分臨床醫師對睪丸結核的認識不夠，從而延誤該病的診斷及治療，最終導致激素分泌異常、內分泌代謝紊亂甚至不育的嚴重后果，損害患者身心健康。本文通過統計分析睪丸結核患者的臨床資料，以期為臨床診治此類患者時提供一定的參考依據，降低誤診及漏診率。

1 材料及方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2014 年1 月—2019 年6 月西南醫科大學附屬醫院收治的睪丸結核患者，臨床資料完整者納入本研究。診斷依據：①確診，病變睪丸組織/分泌物抗酸染色陽性和/或結核分枝桿菌核酸檢測陽性和/或培養陽性，抗結核治療有效的病例；②臨床診斷，缺乏細菌學及分子生物學依據但病變睪丸組織符合結核病理學改變或病變睪丸影像學檢查符合結核改變且合并其他部位結核，診斷性抗結核治療有效的病例。具體診斷標準及納入流程見圖1。

1.1.2 資料收集 通過電子病歷系統及電話隨訪收集患者的人口學資料、臨床表現、合并癥、輔助檢查、治療方案及預后等。

1.2 統計學方法

采用Excel 表（2016 版）統計患者的臨床資料，SPSS 25.0 統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般資料

本組33 例男性患者，主要來自泌尿外科和感染病科住院部及門診部，根據診斷及納入標準，確診病例19 例，臨床診斷病例14 例，年齡16～78 歲，中位年齡45 歲，27 例無基礎疾病，4例合并糖尿病，1 例合并慢性腎功能衰竭，1 例合并塵肺。

2.2 臨床表現及其他部位結核

33 例患者共35 只睪丸受累，左側18 例，右側13 例，雙側2 例。病程20 d～1 年，臨床表現以睪丸、陰囊局部癥狀占多數（97.0%，32/33），表現為腫塊、硬結、伴或不伴疼痛、腫脹、皮膚竇道形成及異常分泌物。發熱3 例，尿頻1 例，尿痛2 例，咳嗽1 例，腰痛1 例。所有病例均合并睪丸以外其他部位結核：附睪結核28 例，肺結核15 例（血行播散型肺結核3 例），腎結核13 例，精索結核2 例，前列腺結核2 例，輸尿管結核1 例，膀胱結核1 例，精囊結核1 例，結核性胸膜炎1 例。

2.3 主要輔助檢查

33 例患者白細胞計數（7.15±3.30）×109/L，中性粒細胞計數（3.30±1.47）×109/L，血紅蛋白（118.00±15.30）g/L，血小板計數（239.61±67.69）×109/L。30 例患者行干擾素釋放試驗，陽性者26例（86.7%，26/30）。28 例患者檢測紅細胞沉降率，增快者26 例（92.9%，26/28）。27 例患者行睪丸彩色多普勒超聲（彩超）檢查，主要表現為病變睪丸內不均勻或不規則回聲，5 例合并膿腫形成，彩超血流成像為點狀血流信號或無明顯血流信號。4 例患者行CT 檢查，主要表現為病變睪丸體積增大，睪丸實質內多發斑點狀、結節狀低密度灶，增強后強化（圖2）。18 例患者行病變睪丸組織病理學檢查，主要為肉芽腫性炎癥（圖3A），部分患者合并干酪樣壞死、凝固性壞死及膿腫形成（圖3B）；8 例患者行細針抽吸細胞學檢查，7 例為肉芽腫性炎癥改變，1 例為干酪樣壞死。17 例患者病變睪丸組織/壞死物/膿液結核分枝桿菌核酸（TB-DNA）檢測陽性；4 例患者尿液TB-DNA 檢測陽性，2 例患者病變睪丸局部分泌物結核分枝桿菌抗酸染色陽性，1 例患者尿液結核分枝桿菌抗酸染色陽性，1 例患者痰結核分枝桿菌抗酸染色陽性。

2.4 治療及預后

33 例患者中11 例接受了睪丸切除術，均為年齡較大者，另22 例患者中10 例行病灶清創術，12 例睪丸未作外科處理。所有患者初始抗結核方案均制定為3 個月強化期（4 聯用藥：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）聯合9 個月鞏固期（2 聯用藥：異煙肼+利福平）。33 例患者中1 例在抗結核過程中死于基礎疾病慢性腎衰竭，32 例完成療程并隨訪半年，1 例合并糖尿病的患者復發，31 例患者未見復發且臨床治愈（其中2 例患者睪丸遺留硬結）。33 例患者臨床資料見表1。

表1 33 例睪丸結核患者臨床資料Table 1 Clinical data summary of 33 cases of testicular tuberculosis

3 討論

目前，結核分枝桿菌向陰囊傳播的機制尚不一致。多數情況下睪丸結核被認為由結核分枝桿菌從尿道反向擴散到前列腺，然后擴散到精囊、附睪，最后由附睪蔓延至睪丸所致，也可由血源性和淋巴管性擴散導致[3]，因此孤立的睪丸結核極為罕見[4]。本組患者均合并睪丸以外結核，以附睪結核最為常見，與該觀點一致。

本組患者以中青年為主，多隱匿起病，臨床表現不典型，早期未被重視加之部位隱秘羞于就診，導致患者病程多較長，就診時睪丸功能多已受損，與文獻報道一致[5]。由于臨床癥狀不典型，睪丸結核初診時常被誤診為睪丸腫瘤、非特異性睪丸炎等疾病，可能導致睪丸被不必要地切除。彩超和CT 檢查對于睪丸結核的診斷有一定價值，本組27 例患者病變睪丸彩超檢查均表現為睪丸內不均勻或不規則回聲，4 例CT 檢查提示病變睪丸體積增大，睪丸實質內多發斑點狀、結節狀低密度灶，增強后強化，這些表現與既往研究結果一致[6-8]。此外，閆瑞芳等[9]的研究表明MRI 檢查對于睪丸結核的診斷也有一定價值。但單憑影像學檢查可能出現誤診[10]，干擾素釋放試驗陽性不能區分是否為活動性結核，獲取病理學及細菌學依據才是診斷睪丸結核的關鍵，細胞學穿刺、組織病理學檢查、組織/分泌物的結核分枝桿菌相關檢查（抗酸染色、核酸檢測、培養）都為臨床診治睪丸結核提供了更好的方法。

抗結核治療是所有結核病患者的首選治療，但目前暫無對于睪丸結核等肺外結核抗結核治療療程的統一意見，療程至少6 個月的證據基礎是從肺結核病例的研究中推斷出來的[11-12]。我國肺結核診斷和治療指南中指出，對無結核性腦膜炎的血行播散性結核病患者抗結核治療療程可適當延長，建議強化期3 個月聯合鞏固期6～9 個月，總療程為 9～12 個月[13]。基于睪丸結核多由其他部位結核擴散所致，故本組患者抗結核療程均制定為1 年，大部分患者取得了很好的療效。吳俐健等[14]報道的睪丸結核病例均進行了18 個月的抗結核治療。綜合以上結果，我們認為對于睪丸結核抗結核治療療程應至少1 年，且可根據患者恢復情況及是否合并耐藥菌感染等調整方案及適當延長療程。本組患者有11 例行睪丸切除術，均為年齡較大且睪丸病變嚴重者。綜合既往文獻報道[14-15]及臨床經驗，切除睪丸需慎重，尤其對于生育期患者在未明確診斷前可采用粗針穿刺行細胞學或局部組織學等創傷較小的檢查以盡快明確診斷，如果睪丸病變嚴重，確認睪丸功能嚴重受損，可考慮抗結核治療的同時行手術治療。

綜上，睪丸結核的臨床表現不典型，可能出現誤診或漏診，在接診合并睪丸病變的患者時應警惕睪丸結核的可能，早期診斷及治療可避免切除睪丸，大部分患者經正規抗結核治療聯合適當的手術治療后均能取得較好的療效。本文不足之處在于隨訪過程中對未手術患者睪丸功能未進行評估，抗結核治療后病變睪丸功能是否恢復需進一步研究。