成年患者人型支原體腦膜炎1 例并文獻復習

陳盈竹，李元寬，徐真諦

人型支原體通常定植在成年人泌尿生殖道，與解脲脲原體一起被稱為生殖道支原體[1]。可導致成年人泌尿生殖系統感染，也可導致新生兒宮內感染或出生時垂直傳播導致中樞神經系統感染及血流感染等[1-2]。而由其導致的成年人中樞神經系統感染罕見，現報道1 例老年患者神經外科手術后繼發人型支原體腦膜炎，并回顧相關文獻，以提高對此類感染的認識。

1 病例資料

患者男，76 歲，患高血壓病5 年，平素口服降壓藥血壓控制尚可，4 年前有“左側腦出血”病史，內科保守治療后好轉出院。此次因“突發意識障礙、左側肢體無力3 h 余”于2020 年9 月23 日入院，急診頭顱CT 提示①右側基底節、丘腦及顳葉區出血破入腦室系統；②左側外囊區軟化灶可能。急診全麻行右側腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術+顱內壓傳感器植入術，手術過程順利。術后第2 天，患者處于淺昏迷狀態，并出現發熱，最高體溫達39.8℃。血常規、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原等感染指標均顯著升高，臨床予以抗感染治療（頭孢曲松2 g，每天1 次）5 d，體溫未能降至正常，10 月1 日，調整抗菌藥物為美羅培南（1 g，每8 小時1 次）聯合萬古霉素（1 g，每天1 次）治療10 d，患者體溫波動在38.2～39.2℃。

患者腦脊液常規和生化檢查結果如表1 所示。10 月4 日，臨床首次送檢腦脊液微生物培養；10月7 日，血瓊脂平板上長出針尖樣菌落，后經質譜鑒定為人型支原體。10 月7 日患者送檢的血培養需氧瓶報告人型支原體生長。患者的HIV、梅毒抗體、淋巴細胞亞群等檢查均正常。

表1 腦脊液常規、生化檢查結果的變化Table 1 Results of cerebrospinal fluid routine and biochemical tests over time

10 月11 日臨床調整治療方案為美羅培南（1 g，每8 小時1 次）和莫西沙星（0.4 g，每天1 次）聯合治療。10 月12 日，患者體溫開始下降，10月13 日，患者體溫下降至正常范圍。該抗菌方案治療后多次復查腦脊液，提示顱內感染逐漸控制。11 月10 日，復查腦部CT，腦水腫明顯改善，血常規、CRP 等指標基本恢復正常，予出院。

2 文獻回顧

以“Mycoplasma hominis”和“meningitis”或“encephalitis”或“nervous”或“neuraxitis”或“brain”為關鍵詞，檢索PubMed 1980 年1 月1 日—2020年12 月31 日英文文獻，共檢索出34 篇；20 篇患者為新生兒，14 篇患者為成年人，包括我國北京于2016 年報道1 例。以“人型支原體”和“腦膜炎”或“神經系統”為關鍵詞在萬方數據庫、中國期刊網全文數據庫檢索中文文獻，檢索出1 篇。篩選有詳細臨床資料記錄的成人人型支原體中樞神經系統感染患者15 例[3-16]，結合本病例，共入選16 例人型支原體中樞神經系統感染患者，年齡18～79 歲，平均38.6 歲，其中男性10 例。13 例（81.3%）患者免疫功能正常，6 例患者存在慢性基礎疾病，主要包括高血壓、糖尿病、心臟病等。16 例患者的臨床診斷，人型支原體腦膿腫11 例，占68.8%，另5 例為人型支原體腦膜炎。11 例人型支原體腦膿腫患者中9 例有感染部位創傷史以及血腫清除手術史，其中4 例患者在術前留置導尿；另外2 例人型支原體腦膿腫患者為產后繼發腦膿腫，其中1 例在病程期間留置導尿。5 例人型支原體腦膜炎患者均有神經外科手術史，且均在術前留置導尿。

人型支原體腦膿腫和人型支原體腦膜炎臨床表現無特異性，16 例患者均有發熱癥狀。11 例人型支原體腦膿腫患者頭部CT 檢查均有典型的腦膿腫征象，其他臨床表現因感染部位受累程度不同表現不一，包括頭痛、視力減退、昏迷等。5 例人型支原體腦膜炎患者除發熱外，均存在不同程度的昏迷，腦脊液常規和生化檢查均提示化膿性感染。16 例患者從出現感染癥狀到明確診斷的時間為12～36 d，平均20.5 d。11 例腦膿腫患者均通過膿液培養檢出人型支原體，5 例腦膜炎患者均通過腦脊液培養出人型支原體。經16S rDNA 測序鑒定12 株支原體，2 株經質譜鑒定，2 株經支原體專用固體培養基長出典型菌落，進行形態鑒定。

14 例患者在明確診斷前使用過β 內酰胺類抗生素或萬古霉素。病原學診斷明確后抗菌方案包括多西環素（4 例）、莫西沙星（4 例）、莫西沙星聯合多西環素（3 例）、多西環素聯合克林霉素（1 例）、四環素（1 例）、阿奇霉素聯合多西環素（1 例）、阿奇霉素聯合四環素（1 例）、阿奇霉素聯合莫西沙星（1 例）。此外，11 例腦膿腫患者均進行了膿液引流治療。16 例患者中死亡1 例，總臨床感染預后良好。

3 討論

人型支原體是目前已知體積最小的原核生物之一，通常定植在成年人泌尿生殖系統[17]。免疫抑制、惡性腫瘤、創傷、泌尿生殖道侵襲性診療操作等被認為是該微生物引起泌尿生殖系統感染的危險因素[18-19]，一般較少引起成年人非泌尿生殖部位的感染。

關于中樞神經系統發生人型支原體感染可考慮以下兩種途徑：①創傷或手術的直接感染，盡管目前缺乏大規模的流行病學研究證明兩者之間的直接關系，但就目前已發表的相關文獻，大多數人型支原體中樞神經感染的患者都有頭部外傷史或接受過神經外科手術[3-10，12-14，16]。②留置導尿管，定植在生殖系統的人型支原體可能因導尿操作或留置尿管逆行感染，形成菌血癥，從而播散至中樞神經系統。本患者腦出血經全麻神經外科手術治療，術中植入了顱內壓傳感器，同時整個病程期間都接受了留置導尿。患者也于病程期間出現過一次菌血癥。所以其感染途徑可考慮上述提到的兩種假設。此外，免疫抑制是中樞神經系統發生支原體感染的易感因素。文獻中3 例人型支原體腦膿腫患者有大劑量地塞米松用藥史[2，6-7]。

人型支原體中樞神經系統感染從發病到明確診斷耗時較長。一方面，人型支原體缺乏細胞壁，革蘭染色無法著色，顯微鏡下無法肉眼識別；另一方面，人型支原體的體外培養通常需要特殊培養基，在普通血瓊脂平板上生長較為緩慢[20]。目前人型支原體在臨床的檢出大多基于對泌尿生殖道樣本的特殊培養[21]，其在人體其他解剖部位感染可能被低估。本患者病原菌的檢出和鑒定，作為基層醫院，充分利用微生物實驗室已有的資源，支原體液體培養基對此次病原體的檢出有指示作用，然而需注意的是，某些細菌也能分解精氨酸，存在假陽性可能，結合涂片革蘭染色未見菌體，以及患者無長期使用抗菌藥物史，很大程度上排除了L 型細菌的可能，最終將目標病原體鎖定為支原體。最近有研究強調基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀可用于人型支原體的快速鑒定[12]，本病例最終的鑒定也是依靠質譜儀VITEK MS。這表明該物種的蛋白質譜已存在VITEK MS 數據庫中。也有報道稱VITEK MS 質譜系統和另一種質譜儀MALDI Biotyper 無法對人型支原體進行鑒定[8，22]。因此，進一步完善人型支原體質譜數據庫是必要的。此外，可以對臨床標本進行直接16S rDNA PCR 測序[6，10，23]。

由于人型支原體導致的中樞神經系統感染病例很少，臨床醫師通常在缺乏微生物學證據的情況下很少考慮此類感染。而且，由于缺乏特異的臨床表現和影像學特征，很難區分支原體引起的腦膿腫或腦膜炎與細菌或病毒引起的腦膿腫或腦膜炎[24]。人型支原體感染的真實發病率可能被低估，或診斷延遲，這可能導致臨床延遲啟動抗菌治療并造成嚴重的臨床后果。因此，當革蘭染色顯示有大量中性粒細胞而無細菌時，在此期間的經驗抗感染治療效果不佳，應懷疑是否有人型支原體感染。通過進一步精準的病原學檢查、抗生素治療或者必要的手術治療，大部分患者的感染能得到控制。

人型支原體由于缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物，包括β 內酰胺類和萬古霉素等均不敏感。目前沒有美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）和歐洲藥敏試驗委員會（EUCAST）關于人型支原體的體外藥物敏感試驗折點，一般情況下，其對四環素、大環內酯類和喹諾酮類藥物敏感，既往相關文獻多經驗性使用多西環素或莫西沙星治療人型支原體中樞神經系統感染，治療效果較好[25-27]。由于血腦屏障的存在可能導致抗菌藥物在中樞神經系統的組織濃度較低[28]，而喹諾酮類藥物具有較強的血腦屏障穿透能力[29-30]，本病例在病原學證據的支持下更換抗菌藥物為莫西沙星，患者感染癥狀得到了及時控制。此外，考慮到人型支原體不易檢出，可導致慢性或持續性潛伏感染，有必要對患者進行較長療程治療。

綜上所述，人型支原體中樞神經系統感染缺乏特異的臨床表現，診斷相對比較困難；治療上目前較多推薦多西環素或莫西沙星，最佳治療方案還有待進一步研究。對有易感因素的人群，需警惕人型支原體在非泌尿生殖部位的感染。