我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗

嚴愛萍

摘要：支付方式是一種經濟激勵措施，它直接影響著醫療系統的整體運行，我國實行城鄉居民基本醫療保險制度后，在醫療服務的運作與管理中，結合地方實際，進行了一系列的探索與改革，取得了一定的經驗與教訓，通過對各地區醫療保險制度改革的經驗和教訓的分析，對我國醫療保險制度的改革和完善提出了一些政策建議。

關鍵詞： 醫療保險;費用;支付方式;改革;探索;經驗

1 引言

近幾年，我國的經濟發展速度位居全球前列，經濟快速發展也帶動了居民收入的持續增長。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求越來越高，因此，醫療成本也隨之上漲。醫療保障制度的改革，主要是通過支付手段的經濟手段，使醫療機構和醫務人員的工作熱情得到最大程度的激發，從而使醫療服務質量、安全、內部成本控制、降低醫療資源的浪費，從而達到控制醫療成本、提高醫療服務質量、降低醫療資源消耗的目的。

2各地改革醫保費用支付模式中汲取的經驗

2.1醫療保健制度改革應以更大的宏觀目標為基礎

支付模式是規范醫療行為、配置醫療資源的重要手段，因此，醫療保險支付模式的改革要從新醫改的大背景下進行，要有更加宏觀的衛生政策目標，按照既定的政策目標，采取切實可行的辦法，同時注重配套措施的改進。另外，在支付模式改革的基礎上，也要考慮到醫療體系中存在的問題，以及在醫療服務和管理能力方面的變化。

2.2確定符合地方條件的付款模式

醫療費用的確定要與地區經濟、社會歷史條件、醫療制度背景、醫療資源、醫療服務體系、信息系統的基礎和管理水平等因素密切相關，要符合新的醫療改革的發展趨勢和需要，重視建立健全的制度機制。要實現支付模式的改革與創新，必須在總量控制的前提下，同時要考慮到供給與需求，同時要從內部機制上進行改革，使醫療服務的內涵建設與外延發展、醫療費用控制與基本醫療保障、公平原則與效率要求相結合。

2.3支付模式改革需要醫療機構轉變經營模式，加強綜合支付模式的實施

對支付機構的管理能力提出了更高的要求，必須對醫療服務進行更加嚴格、科學的評估與分析，比如，建立一套科學、合理的績效評估指標，既能有效地控制成本，又能保障醫療服務的質量。在這一過程中，各地衛生行政部門的管理觀念、管理方法發生了變化，一些省份的衛生行政管理部門已經從微觀管理轉向了宏觀，管理模式也發生了變化，衛生行政部門對醫院的管理更加靈活，出臺了一系列的政策措施，從單一的管理和控制變成了一定程度的合作。另外，醫療保險機構對醫療服務收費模式的探討，其目標已經超越了單純地控制醫療成本，而更多地關注于維持醫療服務的收支平衡，更多地關注于規范醫療行為，提高醫療資源利用效率。

2.4醫保支付模式改革應得到醫患雙方的諒解與支持

在試點地區開展醫保繳費模式試點工作取得了很好的效果，其中一個很大原因就是獲得了定點醫院和醫護人員的理解與支持。每次結算模式的調整，都會涉及定點醫院的有關人員，他們提出的很多具有建設性意義的建議，對于支付模式的改善具有重要意義，同時也有助于順利地進行支付模式的改革。各地的醫保支付模式的改革和探索，充分反映了醫保和醫療機構之間的博弈過程，隨著實際的變化，支付手段也在不斷的調整和完善。

3政策建議

3.1加快醫療衛生信息化建設，為醫療保險支付提供強有力的技術支持

信息化的落后將會影響到醫療保險制度的改革，如果醫療保險和 HIS的建設和管理出現了問題，那么，如果醫療保險和 HIS的規范化和接口無法銜接，勢必會對醫療保險的改革造成一定的障礙。健全醫保機構與醫療機構之間的信息系統，使其與醫療機構之間的接口規范化，有利于簡化流程、節約管理費用、保證數據的統一、高效、統一。各級醫療機構要逐步提升信息化水平，逐步實現統一的區域信息系統，使城鎮居民基本醫療保險、商業保險，大病救助等各種醫療保險體系之間的信息系統對接。同時，要實現信息系統的系統性、統一性和規范化，各有關部門要加強信息系統的更新與維護，以防止因醫療衛生部門單方面調整信息系統而造成的信息傳遞不順暢。

3.2實行按疾病診斷相關分組付費（DRG）也就是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確定醫保支付標準。通過打包定價的方式，促進醫療機構轉變運行機制，促使醫療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務。

3.3轉變經營觀念，強化全過程監督，規范醫療行為

無論采用哪一種支付手段，由于信息不對稱，都會影響最后的執行效果，而缺乏科學的監管，則難以實現其目標。因此，我國衛生事業單位要從單純保障資金收支平衡的目標轉變為以人為中心的綜合管理，由事后監督轉變為全過程監督，并充分運用信息管理系統，按照有關的醫療質量控制標準，對其進行實時監測和跟蹤。建立健全醫療服務收費、考核指標、考核評價制度，強化醫療服務質量，促進醫療服務質量的提高，促進醫院從外延式發展向內涵式發展轉變。

3.4以政策為導向，促進醫療資源的合理分配和使用

醫保支付模式改革既要控制醫療成本，又要規范醫療行為，又要充分利用醫保資金配置。結合地區衛生規劃，制定醫療費用預算管理的方針，指導門診、住院、規范、分工和協作。醫療資源的分配應優先考慮社區和預防保健，提高社區衛生服務的質量。財政支出主要集中在農村和郊區，統籌城鄉基本醫療衛生服務的發展，改善區域和群體間的衛生資源配置和使用，以改善醫療服務的普及率。

4結束語

隨著經濟的快速發展，我們的綜合國力在不斷增強，我們的身體素質也在不斷地提升。但是，由于醫療成本的不合理增加，客觀上限制了人民的醫療衛生服務質量，必須盡快建立起公平有效的醫療費用支付體系，有效地控制醫療費用的上漲，確保人民看病不再難、不再貴，從而真正地改善人民的身體健康狀況。

參考文獻：

[1]何滿. 我國醫療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J]. 勞動保障世界， 2020（24）：2.

[2]雷璐倩， 張伶俐， 顏建周，等. 德國醫療保險支付方式改革及對我國的啟示[J]. 中國衛生資源， 2020， 23（2）：6.