醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題研究

張琳 孫敬文 王毅

摘要：在新醫(yī)改的形勢下，國家已經(jīng)將解決異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題作為重點，并且開始了從地市級、省級，以及跨省三個層面為異地就醫(yī)提供管理服務(wù)，使得原本的醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算難的問題得到了較為有效的改善。本文重點對醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問題及優(yōu)化策略進行了分析，希望本文所作分析能夠為有關(guān)研究人士帶來借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

前言：隨著城市化進程的不斷加快，以及交通體系的日益完善，人口的流動速度與流動頻次逐漸增多，跨省異地就醫(yī)行為逐年遞增，而目前我國的基本醫(yī)療保險制度主要是屬地化管理，這使得參保人員在發(fā)生異地就醫(yī)行為以后，結(jié)算報銷面臨了比較大的困難，使得醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的工作強度與工作難度大大增加。

一、異地就醫(yī)概述

異地就醫(yī)主要指的是參保人在其繳納保險所在地區(qū)之外發(fā)生的就醫(yī)以及購藥行為，屬于跨統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。從本質(zhì)上看，發(fā)生異地就醫(yī)行為主要是由于人口出現(xiàn)了常態(tài)化的遷移，而這種遷移與國家的基本醫(yī)療保險屬地化管理原則是存在矛盾的。實際上，造成參保人發(fā)生異地就醫(yī)行為的因素有很多，比如說，由于歷史遺留問題而造成的異地就醫(yī)，如一些退休返鄉(xiāng)居住的人員;參保人臨時到異地工作或者是出差而發(fā)生的就醫(yī)行為;老年人退休以后到其他城市居住，變換居住所在地而后發(fā)生的異地就醫(yī)行為;區(qū)域醫(yī)療資源配置不足而造成的異地就醫(yī)行為等。

二、醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問題

（一）省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算方面的問題

（1）省內(nèi)不同級別的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，其在異地就醫(yī)方面的經(jīng)辦服務(wù)能力存在欠缺;（2）不同地區(qū)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不同，缺少統(tǒng)一規(guī)范的管理與約束;（3）區(qū)域醫(yī)保資金不足，多數(shù)為醫(yī)療機構(gòu)墊資，經(jīng)濟壓力過大，滿意度低下;（4）區(qū)域不同，統(tǒng)籌層次存在差異，需要得到進一步的優(yōu)化與提高;（5）缺少有關(guān)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算方面的規(guī)范文件，醫(yī)保人員工作執(zhí)行存在困難。

（二）跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面的問題

（1）跨省業(yè)務(wù)難以推進，尤其是在國家推出新的異地就醫(yī)平臺以后，各個地方對于異地就醫(yī)協(xié)作普遍保持中立的態(tài)度;（2）跨省異地就醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的范圍還比較小，區(qū)域主要仍需依靠墊付的形式給予患者報銷，但隨著異地就醫(yī)費用的不斷增加，醫(yī)療機構(gòu)面臨的資金支付壓力只會越來越大;（3）有關(guān)異地就醫(yī)方面的結(jié)算項目編碼，以及一些其他的信息與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，國家尚未出臺統(tǒng)一的規(guī)定，使得信息共享很難真正推進;（4）隨著異地就醫(yī)需求的不斷增大，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)平臺很難迎合業(yè)務(wù)擴展的實際需要，需要得到進一步的優(yōu)化與提高;（5）全國范圍內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的協(xié)作協(xié)調(diào)機制，對于跨省異地就醫(yī)的監(jiān)管力度存在比較大的不足。

三、優(yōu)化醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題的策略

（一）加快信息聯(lián)網(wǎng)互通的推進速度

因為不同區(qū)域的醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)、繳費方式，以及報銷比例存在或多或少的不同，所以為了確保跨省異地醫(yī)保得以實現(xiàn)，關(guān)鍵就是要落實各個區(qū)域的醫(yī)保信息互通機制。對此，國家應(yīng)該加大對信息技術(shù)的應(yīng)用力度，使得各個地區(qū)的醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)都能夠?qū)崿F(xiàn)聯(lián)動，構(gòu)建起一個相對比較完善且統(tǒng)一的信息平臺，使得全國各個地區(qū)的醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)絡(luò)上的互聯(lián)互通，并對聯(lián)網(wǎng)范圍進行持續(xù)的擴寬，切實將醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率提升上來。

（二）建立統(tǒng)一且規(guī)范的異地就醫(yī)管理制度

對于異地就醫(yī)管理制度，應(yīng)該從國家的層面上將全國統(tǒng)一的制度建立起來。在全國范圍內(nèi)，無論是哪一個級別的醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該應(yīng)用統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品診療目錄，并且使用統(tǒng)一的目錄編碼做好傳輸工作，使得不同地區(qū)之間的報銷比例差異能夠縮小到可控范圍內(nèi)，最終實現(xiàn)能夠在異地就醫(yī)時依舊參照參保所在地的目錄標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算執(zhí)行，這樣可以使參保人員經(jīng)常會出現(xiàn)的選擇性結(jié)算以及醫(yī)保漫游等不良現(xiàn)象得到有效的解決，同時也保障了醫(yī)保資金的安全運行，使得醫(yī)保資金在其運行過程中不再受到不同區(qū)域醫(yī)保目錄不同的影響，避免了由于參保人發(fā)生異地就醫(yī)行為而出現(xiàn)過度醫(yī)療服務(wù)的問題。

（三）全面提高統(tǒng)籌層次

在我國，醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題當(dāng)中有一項最根本的問題，就是我國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次比較低，這主要是由于我國區(qū)域遼闊，不同地區(qū)的統(tǒng)籌層次受到繳費基數(shù)以及報銷比例等因素的影響，使得區(qū)域不同統(tǒng)籌層次不同。如果想要切實提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，并且從真正意義上解決不同省市的異地就醫(yī)問題，那么就要求國家一定要盡快將統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保報銷政策制訂出來，并強制要求各地方參照執(zhí)行。

（四）落實醫(yī)保屬地監(jiān)管

醫(yī)保工作本身體系較為龐大，涉及到很多重點的工作內(nèi)容，而在諸多工作內(nèi)容當(dāng)中，監(jiān)管醫(yī)保基金是一個一直都沒有得到有效解決的難題。僅從本地區(qū)和本區(qū)域上看，做好醫(yī)保基金的監(jiān)管工作就已經(jīng)困難重重，實施跨省異地就醫(yī)又使得醫(yī)保基金的監(jiān)管難度進一步增加了，不過即便存在再多的困難，在醫(yī)保結(jié)算過程中都應(yīng)該堅決落實好監(jiān)管工作。對此，各個省市地區(qū)在落實醫(yī)保監(jiān)管工作時，應(yīng)該盡可能地實現(xiàn)醫(yī)保的屬地化管理，使得跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的監(jiān)管困難問題能夠得到有效的緩解，落實好屬地監(jiān)管工作，確保醫(yī)保基金能夠得到更加規(guī)范化的應(yīng)用。

（五）優(yōu)化醫(yī)保資金的互聯(lián)互通機制

第一，應(yīng)該對醫(yī)保周轉(zhuǎn)金機制予以優(yōu)化，可以在各個結(jié)算平臺上將周轉(zhuǎn)金制度建立起來，周轉(zhuǎn)金由統(tǒng)籌地區(qū)政府予以劃撥，確保患者的醫(yī)保報銷費用能夠得到及時的清算與支付。另外，從國家的層面上也應(yīng)該將周轉(zhuǎn)金制度完善起來，建立統(tǒng)一規(guī)范的支付管理辦法。第二，對于需要長期在異地就醫(yī)的人群，應(yīng)該從參保人的參保所在地將資金劃撥過來，為了確保措施不會給區(qū)域乃至于國家?guī)盹L(fēng)險，可以在全國范圍內(nèi)先挑選一些城市作為試點，成功以后再將這一舉措推向全國。

結(jié)語：綜上所述，現(xiàn)階段為了彌補跨省異地就醫(yī)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的現(xiàn)實問題，國家在各個省市基本上都設(shè)立了異地定點醫(yī)療機構(gòu)，以此來作為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的拓展與延伸，在區(qū)域范圍內(nèi)有著比較明顯的優(yōu)勢，進一步擴大定點范圍，對于完善醫(yī)保政策，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)與管理有著重要意義。

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