益氣固脫方用于直腸脫垂術后的臨床觀察※

張龍江,程藝偉,牛明了

(河南省中醫院,河南 鄭州 450002)

直腸黏膜、直腸全層、肛管甚至乙狀結腸位置下移統稱為直腸脫垂[1]。直腸脫垂患者可出現肛門內容物脫出肛外,排便困難或失禁,肛周潮濕、瘙癢,亦可出現腹部墜脹疼痛,肛門下墜,腰部連及下肢酸困、重墜等癥狀。該病多見于幼兒、老年人及體質較差的青年人,女性發病率高于男性[2]。中醫認為,幼兒氣血尚未充盈,老年人氣血逐漸衰弱,青年人因各種慢性消耗性疾病,婦女經產耗氣傷血,均可導致中氣下陷、固攝失司,從而導致直腸脫垂。益氣固脫方可補虛健脾,升陽固脫。本研究觀察該方用于直腸脫垂術后的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月在河南省中醫院治療的60例直腸脫垂并行手術治療的患者,采用隨機數字表法分為對照組與治療組,每組30例。對照組男19例,女11例;平均年齡(50.23±14.91)歲;病情符合Ⅱ度直腸脫垂18例,符合Ⅲ度直腸脫垂12例。治療組男16例,女14例;平均年齡(53.57±12.68)歲;病情符合Ⅱ度直腸脫垂13例,符合Ⅲ度直腸脫垂17例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會審核并批準(審批號:20190101002)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《直腸脫垂診治指南》中完全性直腸脫垂或不完全性直腸脫垂的診斷標準[3]。完全性直腸脫垂的脫出物為直腸全層,呈圓錐形。不完全性直腸脫垂的脫出物為直腸黏膜,呈半球形。按脫出程度分為3度:Ⅰ度為內脫垂(又稱隱性脫垂);Ⅱ度為全層脫出,肛門直腸功能不受影響;Ⅲ度可見部分乙狀結腸脫出,肛門直腸功能受損,伴肛門不同程度的失禁。

(2)中醫診斷標準 參考《中醫肛腸科常見病診療指南》中氣虛下陷型脫肛的診斷標準[1]。①活動或腹壓增加時肛內腫物脫出。②神疲乏力,食少納呆。③舌淡胖,可見齒痕,脈弱無力。④勞累后癥狀加重。①為必備癥狀,同時具備其余各項中的2項即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;患者對本研究內容知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 年齡＜18歲者;合并潰瘍性結腸炎或克羅恩病等炎癥性腸病者;合并結直腸癌等惡性疾病者;合并肛周疾病如肛周膿腫、肛瘺或有肛周手術史者;心、肺、腦、腎等重要臟器有嚴重疾病者;對本研究所用藥物過敏者;妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

兩組患者均采用經會陰直腸切除吻合術治療。選擇腰硬聯合麻醉,麻醉滿意后,患者取截石位,術區、肛內碘伏消毒,鋪巾。助手適當按壓患者腹部,使腹壓增加致腸管逐步脫出,用組織鉗夾持直腸遠端并保持自然脫垂狀態,于齒線上2 cm處做標記線,食指在肛內引導,以減輕對小腸的損傷,女性患者需注意勿損傷陰道后壁,隨后逐層切開腸管,游離遠端腸管后將遠端腸管完全離斷,用4號絲線間斷縫合乙狀結腸遠端與肛管全層,沿4個象限依次縫合,以降低術后腸瘺發生率,縫合后仔細止血。術畢,肛內留置薄層凡士林紗卷引流膠管1枚。

2.1 對照組 術后給予常規治療。禁食不禁水3 d,5～7 d給予流質飲食,7 d后給予半流質飲食,以避免過早排便;合理應用營養支持類藥物、抗生素1周,依據病情及年齡預防性給予止血藥3 d;常規換藥,密切觀察病情變化。干預11周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上于術后第2日開始給予益氣固脫方治療。處方:黃芪30 g,黨參片、白術、白芍、山藥、蓮子各20 g,茯苓、當歸、陳皮各15 g,柴胡12 g,訶子10 g,炙甘草9 g,升麻6 g。處方由河南省中醫院煎藥房代煎,每劑分為2袋,每袋200 m L。飯前溫服,每次1袋,每日早晚各1次,連續服藥2周,停藥1周,此為1個療程。連續服藥4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①術后肛門墜脹評分:0分為肛門無墜脹感;3分為肛門輕微墜脹;6分為肛門墜脹不適,腰骶部困重,休息后緩解;9分為肛門墜脹不適感強烈,甚則臀部、大腿酸困沉重,休息后不緩解。②排便次數評分:0分為排便正常,即每日排便1～2次;3分為每日排便3～5次;6分為每日排便6～10次,對稀便無法控制;9分為每日排便＞10次。③臨床療效。

3.2 療效評定標準 治愈:直腸脫垂癥狀完全消失;有效:直腸脫垂癥狀基本消失,僅有肛內黏膜松弛堆積,或黏膜層脫出肛門,但可自行回納;無效:仍可見腸管全層脫出肛外。總有效率＝(治愈例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據。計量資料符合非正態分布時以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用非參數檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)術后肛門墜脹評分及排便次數評分比較 治療組術后肛門墜脹評分、排便次數評分低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組直腸脫垂術后患者術后肛門墜脹評分及排便次數評分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(2)臨床療效比較 兩組患者總有效率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組直腸脫垂術后患者臨床療效比較(例)

4 討論

西醫認為,直腸脫垂的病因病機復雜,主要包括先天骶骨發育不良、結腸冗長或慢性疾病使腹壓長期增加,導致盆底肌松弛,以及肛周手術或外傷損傷等[4]。臨床上針對直腸脫垂的治法眾多,但以手術為主,主要有經腹及經會陰兩種入路方式。經會陰手術難度較低,可減輕手術創傷、保護肛門功能、減少術后并發癥發生[5]。術后雖改善了直腸脫出的器質性問題,但手術會使機體氣血受損,仍可能存在便意頻繁、肛門下墜等癥狀。

直腸脫垂屬中醫“脫肛”范疇,歷代醫家對該病均有論述,脫肛一詞最早出現在《神農本草經》一書中,并且該書同時記載了該病的藥物治療方法。中醫認為,直腸脫垂病位在大腸,與肺、脾、胃、腎功能皆有聯系,常因氣虛下陷、中氣不足所致,治療上應以補氣固脫為本。益氣固脫方由補中益氣湯加減而來,具有補益氣血、升舉固脫之效。方中黃芪為君藥,可補中益氣,升陽舉陷;黨參、白術、炙甘草為臣藥,補益健脾;當歸為佐藥,補氣生血;升麻、柴胡可升舉陽氣;白芍養血調經,斂陰止汗,柔肝止痛,平抑肝陽;蓮子補脾止瀉,益腎澀精,養心安神;訶子被稱為“藏藥之王”,可止血補虛,用于治療久瀉久痢、便血脫肛、肺虛喘咳、久嗽不止、咽痛喑啞[6]。藥理研究表明,黨參能夠改善胃腸功能,具有調節免疫力、抗氧化、抗炎等多種藥理作用[7]。白術能夠雙向調節胃腸道功能[8]。陳皮中的黃酮類含量較多,可抑制胃腸平滑肌運動[9]。升麻具有抗炎、減輕腸道痙攣的作用,對心臟、血壓均有一定的抑制作用[10]。白芍主要化學成分為皂苷類、黃酮類、揮發油類,同時還有鞣質類、多糖等[11],可以解痙、抗炎、抗氧化、調節免疫系統、護肝[12]。山藥能夠抗氧化、抗腫瘤,還可增加腸道有益菌群、調節血脂、增強免疫力等[13]。茯苓中的三萜類物質、多糖等,有利尿、促進機體保鈉排鉀、清除自由基、抑制多種致病菌、保護心臟等作用[14]。訶子主要化學成分包括鞣質類、三萜類、黃酮類,具有護肝、強心、抗氧化等作用,可保護神經活性、抗腫瘤、抗病毒、抗菌等[15]。張建英等[16]研究證實,補中益氣湯水提物及萃取物能減輕平滑肌蠕動。毛剛等[17]研究結果提示,補中益氣湯加減聯合穴位貼敷可明顯改善出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀。李梅琴等[18]研究表明,補中益氣湯配合針灸治療能有效改善慢性腹瀉患者的癥狀。王俊榮[19]研究表明,盆底肌訓練配合補中益氣湯能夠促進產后盆底功能障礙患者盆底肌功能恢復,緩解相關癥狀。

本研究結果顯示,治療組術后肛門墜脹評分、排便次數評分低于對照組(P＜0.05),提示益氣固脫方能改善直腸脫垂術后患者氣虛下陷癥狀,減輕術后肛門下墜感,減少排便次數。兩組患者臨床療效比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。因兩組患者均進行了手術治療,手術切除了冗余腸管,使該病主要矛盾得以解決,但單純手術僅去除脫出的腸管,對于可能導致該病的一些病因及伴隨癥狀并未解決。本研究的初衷在于解決脫垂腸管的同時,從中醫的角度辨證分析,研究脫肛最常見的氣虛下陷證型,提出假設及解決方案,觀察益氣固脫方能否改善氣虛下陷型脫肛病的主癥及伴隨癥狀,同時減輕手術對機體氣血津液的耗損。本研究兩組治療都取得了滿意的療效,且療效差異無統計學意義,但治療組更能改善患者肛門墜脹及排便次數的伴隨癥狀,對照組僅改善了腸管脫出的問題,對于肛門墜脹、排便次數改善不明顯。此外,本研究的觀察指標依賴于患者的主觀感受,沒有進行肛門直腸測壓、直腸排糞造影等檢查,可能影響研究結果的準確性,有待今后完善研究方案,進行深入研究。