腓動脈皮支血管為蒂的小腿外側皮瓣吻合血管游離移植的解剖學與臨床應用

牛龍洋，史建超

石家莊人民醫學高等專科學校，河北 石家莊 050091

0 引言

以腓動脈為蒂的小腿外側皮瓣在最近這些年已經得到了一定的應用，肺動脈的皮瓣質地良好，而且其厚度符合要求，能夠切取的范圍也較大，所以在臨床上可以適用于較大范圍的使用和修復[1]。但對腓血管進行解剖相對復雜和費時，這樣就會導致增加相關的創傷，這些阻礙會導致以肺動脈為蒂的小腿外側皮瓣的使用存在一定的制約[2]。小腳腿外側皮瓣是軸型皮瓣，主要是帶腓動脈主干的小皮支血管的皮瓣，其通過腓動脈發出，主要通過肌間隔皮支和肌皮支供養。如果在進行吻合血管游離移植的過程中通過單一的皮支或者肌皮支為蒂，這就能避免相關不足出現，可以使得該皮瓣使用得到推廣[3]。所以為有效分析腓動脈皮支血管為蒂的小腿外側皮瓣吻合血管游離移植解剖的臨床應用價值，基于此，選擇了15具成人尸體，10例個人活體進行研究，并成功的對18例患者進行手術，現將詳細情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）成人尸體。選取成人尸體15具，其中男尸8具，女尸7具，對所有實體均選擇雙側小腿進行解剖。

（2）成人活體。隨機選擇成人活體10例，其中男性6例，女性4例，年齡為25～56歲，平均（38.45±12.05）歲，所有研究對象簽署《知情同意書》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過倫理驗證，符合標準，資料符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

（3）患者病歷。選擇18進行小腿外側腓動脈皮支皮瓣吻合血管游離移植手術的患者作為研究對象。其中男10例，女8例，患者的年齡為21～64歲，平均（42.15±11.08）歲。患者修復的部位主要包括足底4例、足踝5例、脛前3例、上臂肘部4例、前臂2例。其中存在創傷缺損8例，潰瘍創面7例，瘢痕創面2例，灼燒創面1例。所有患者均擬型小腿外側腓動脈皮支支瓣吻合血管的游離移植修復術，手術中對患者的皮支分布狀況進行觀察和記錄。所有研究對象簽署《知情同意書》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過倫理驗證，符合標準，資料符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

（1）成人尸體解剖：對通過甲醛防腐固定的成人尸體進行解剖，顯露尸體小腿外側的皮支和腓動脈，并選擇鋼尺、游標卡尺對相關數據進行測量，手動繪圖，并通過拍照等方式進行記錄。

（2）成人活體檢驗：對入組的所有成人活體均應用多普勒探測儀（Es 1000-spm.日本）對小腿的腓動脈外側皮支血管穿出點的位置進行測定，并加以記錄。

（3）臨床手術：設計島狀皮瓣，確保血管軸心線處于外踝部位和腓骨前緣，并將關鍵點設在外踝尖部位大約6.2cm處，此處作為腓動脈的終末前穿支的主要穿出點，解剖面為深筋膜深面，通過分島狀皮瓣逆行轉位和順行轉位方式進行：

①分島狀皮瓣逆行轉位。旋轉點設置在踝尖線水平/外踝尖6.2cm部位，需根據受區的皮損部位的皮損面積來確定，選擇小腿前外側略大皮瓣，保證血管蒂選取的長度和旋轉點到受區近端創面邊緣的距離相等。將皮瓣前緣切開，在深筋膜深面進行皮瓣的游離，一直達到小腿骨間膜部位，對腓動脈前肢、外踝前動脈弓等進行探查，如果外踝前動脈弓外徑超過1mm，浙江皮瓣的旋轉點放在踝間線水平，再將小腿骨間膜切開，將腓動脈、腓靜脈、前穿支解剖出。將皮瓣的后緣切開，使得前后會合。選擇外踝尖上方約12cm的地方和腓動脈終末前傳之下方使用血管鉗對腓動脈、腓靜脈、外踝后動脈、靜脈等進行阻斷，同時觀察皮瓣血運狀況。如果觀察皮瓣血運狀況良好則可以進行分別結扎，然后對腓動脈和腓靜脈進行前移，形成外踝前動脈-外踝前動脈弓-腓動脈為蒂的小腿前外側島狀皮瓣，并向足部轉移。如果外踝前動脈弓存在缺失的情況，就需將旋轉點向上移，一直能夠達到外踝尖上6.2cm的部位。重新對批判進行調整和設計，然后通過對上述方法的應用再次游離腓動脈、靜脈和前穿支，對外踝后動脈、靜脈不予以結扎。以便形成外踝后動脈-外踝腓動脈為蒂的小腿前外側到狀皮瓣，并轉移到足部或踝周。如果皮瓣切取的面積較大，還需要向靠近一側游離腓淺神經，并對受屈的皮神經進行連接，以便于恢復皮瓣的知覺。②島狀皮瓣順行轉位。將旋轉點射在外環上方軸心線的任意一個部位，對小腿的游離和“①”中所述相同，對足部游離需要在趾短伸肌表面，并選擇腓骨短肌腱的上方，將足背的外側動脈弓游離在皮瓣內部。同時也可以對趾短伸肌一并掀起，同時將跗外側動靜脈帶上，以便形成肌皮瓣，同時對肌皮瓣的切取面積進行擴大。將皮瓣掀開之后朝踝部/小腿以下1/3部位進行轉移。對供區進行植皮，手術以后通過石膏予以固定。

2 結果

2.1 成人尸體解剖和活體多普勒分析

15具成人尸體解剖雙側小腿，可觀察到皮支共130支，每側有1～7支不等，平均4.33支。其中一側只具備高位皮支1支，75.38%（98支）的皮支穿出點處于腓骨頭最凸點下方（7～21cm）。每側皮質動脈外徑最粗（1.82±0.41）mm和（1.46±2.91）mm，兩條伴行靜脈的外徑平均為（3.05±0.51）mm和（2.49±0.46）mm；10例成人活體檢驗可得，觀測到小腿外側皮支血管穿出點95個，每側平均4.75個。尸體解剖與活體多普勒測量小腿外側動脈皮支淺出點距離分布詳見表1。

表1 尸體解剖與活體多普勒測量小腿外側動脈皮支淺出點距離分布[n（%）]

2.2 臨床應用結果

臨床上，18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對所有患者進行隨訪至今，患者皮瓣質地良好，均未發生萎縮的情況，也未出現臃腫，修復效果整體滿意。12例供區直接縫合，6例移植皮瓣修復，供需小腿均無明顯的影響。

3 討論

對本文的研究結果進行分析可以看出：18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對所有患者進行隨訪至今，患者皮瓣質地良好。為患者通過小腿外側皮支皮瓣進行干預，切取皮瓣簡單，手術解剖皮支血管也相對容易，不需要進行對腓動脈和腓靜脈主干的分離。而且這種方式對供區域產生的創傷較小，所以治療當中也不需要對腓血管主干進行分離，不必向深層次分離，切斷肌肉，這就能減少相關的創傷發生。這種方式不會對主干血管產生損傷，供區腓血管和受區的主干血管都不需要切斷，可以使皮瓣血管和受區血管具備良好的吻合功能。血液循環重建也符合人體的生理學特點，皮支皮瓣存在相對完整的動靜脈循環系統，在社區移植以后，皮瓣動靜脈血管循環相對穩定，因此符合人體的生理性特點。這種陪伴還具有較強的適應性，批判可以和主干血管行端側吻合，所以能更少的受到受氣血管的限制，再加上供區創傷較小，皮瓣切取容易，所以其適應性相對它到一定提升。

從皮瓣的切取范圍來看，各個皮支在深筋膜層，上行和下支存在相互串聯的情況，因此可以達到吻合標準，大多數分支能夠相互吻合，形成網狀[4]。所以可竊取比單一皮質分布范圍較大的皮瓣，也可以實施跨血管供區皮瓣。在臨床應用的過程中，對皮支皮瓣切取的范圍要根據皮支的具體表現來確定。當將皮瓣掀開以后就應觀察深筋膜層的皮質血管走形和分布的具體表現，通過于此就可基本判斷皮瓣可切取的范圍。解剖和手術中發現，各皮支分布的供血范圍并不相同。一般而言，皮支較粗、深筋膜分支較長時該皮支的血供范圍相對較大；而皮支較細、深筋膜分支較短時該皮支的血供范圍則相對較小[5]。從另一個角度分析，當肢體上的皮支更多時對應的單支皮支則更細，對應的單支皮支供血范圍也較小。而皮支較少時單支皮支相對較粗，對應的單支皮支的供血范圍更大[6]。總的來看，肢體分布的皮支粗細并不一致，其中主皮支是最粗的皮支，供血范圍最為廣泛，這是臨床上切取皮瓣時的首選皮支蒂[7]。

皮支皮瓣的手術設計需要關注以下3個方面：①皮支淺出點體表投影：通常情況下皮支血管從小腿腓骨長肌、腓骨短肌和比目魚肌的間隙淺出，體表投影時通常處于腓骨小頭后院和外踝后緣的連線。在收縮小腿肌肉時，該間隙能夠清晰顯現。②皮支淺出點位置：腓骨頭最突出點下方10～20cm范圍是皮支淺出的主要位置，而主皮支也處于該范圍。手術前應利用超聲探明淺出點、確認皮支分布后再行手術。③皮瓣切取范圍：將皮瓣掀起后，基于深筋膜層皮支血管分布和走行特點判斷皮瓣切取范圍，建議切取跨血管供區皮瓣[8]。

本文所得的結果也和喻偉光[9]等在研究當中所得的結果有一定的相似處，所以能夠在學術上進行相互論證。結合解剖特點和臨床應用實際來看，小腿外側皮支皮瓣總體存在以下五個方面優勢：①操作簡單：臨床上皮支血管的手術解剖操作中不需要對腓靜脈主干和腓動脈主干進行分離，手術相對較為簡單；②創傷較小：切取皮支皮瓣過程中并未涉及腓血管主干，因此操作時不用對深部肌肉實施分離切斷，創傷相對較小；③主干血管完整：手術過程中可將皮支血管和受區主干血管（或其分支血管）行端側吻合，避免切斷受區主干血管和供區腓血管；④生理狀態好：從解剖結構角度分析，皮支皮瓣的動靜脈循環系統相對較為完備，將其移植到受區后，能夠快速與受區形成動靜脈血循環的相對平衡，形成較好的生理狀態，在生理學方面具有獨特優勢；⑤適用性強：移植時行端側吻合極少受到受區血管情況的限制，同時受益于創傷小、切取皮支皮瓣操作簡單等影響因素，適用性明顯更強。

綜上所述，人小腿外側的皮瓣主要有不同數量的腓動脈皮支所供養，主皮支可以為顯微外科吻合血管手術提供可能，相對腓血管為蒂的小腿外側游離皮瓣移植術，皮支血管為蒂的手術創傷小、操作簡便，可更好的重建患者的生理血運[10-12]。