機械性血栓清除?術聯合髂靜脈支架植入術對左下肢靜脈血栓的療效

李明，舒安康，鐘勝，王有枝，吳紹騰

東莞市東華醫院 介入診療科，廣東 東莞 523000

0 引言

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）指左髂靜脈受右側髂總動脈及腰骶椎的長期壓迫，引起血管內膜增生、粘連、纖維條索形成，導致左下肢靜脈壓力增高及回流障礙，是左下肢深靜脈血栓形成（DVT）及慢性靜脈功能不全的重要危險因素[1]。當IVCS合并急性左下肢深靜脈血栓形成時，快速清除血栓及解除髂靜脈壓迫是治療的關鍵。髂靜脈支架是解除髂靜脈受壓的主要手段，但支架植入前需清除血栓組織[2]。導管接觸溶栓（CDT）是目前治療急性下肢DVT的主要方法，但CDT存在置管周期偏長、出血風險高、患者耐受性差等缺點。以AngioJet血栓清除裝置為代表的機械性血栓清除術（PMT）能快速清除血栓，可減少溶栓藥物用量并降低出血風險[3]。我們將PMT聯合一期髂靜脈支架植入術，采用一站式治療IVCS合并急性左下肢DVT，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年4月-2019年2月本院收治的IVCS合并急性左下肢DVT患者。共納入36例患者，其中男14例，女性22例；年齡34～82歲，平均（61.35±10.71）歲；發病至術前時間0.5～7d，平均（3.86±2.77）d；中央型血栓7例，混合型血栓29例。其他高危因素主要包括：長期臥床、外傷、外科手術后等。根據手術方案不同將患者分為兩組：A組（PMT聯合一期髂靜脈支架植入）11例、B組（CDT或MAT聯合分期髂靜脈支架植入）25例。

納入標準：所有患者均有明顯的左下肢腫脹癥狀，均經下肢靜脈造影明確診斷；通過倫理委員會審核，且簽署知情同意書。

排除標準：存在抗凝、溶栓禁忌證者。

1.2 手術方法

A組采用AngioJet機械性血栓清除術，術中靜脈推注肝素3000U，經抽栓導管在血栓內均勻噴灑尿激酶40萬U，等待15min后開始血栓抽吸，使用血栓清除模式緩慢抽吸，質硬血栓處可多次抽吸，抽吸總時間不超過480s。血栓清除后復查造影見髂靜脈存在狹窄或閉塞，則行球囊導管擴張成形，若擴張后髂靜脈狹窄程度＞70%，則一期在髂靜脈內植入直徑14mm的支架；如血栓清除不滿意，則留置溶栓導管行CDT治療。

B組造影后根據血栓范圍置入合適長度的溶栓導管（邁瑞通公司，美國）行CDT治療。經導管持續交替泵入尿激酶30萬U/12h（維持2h）加肝素鈉注射液0.5～1WU/12h（維持10h），并皮下注入低分子肝素鈣5000U/12h。每日監測凝血功能指標，控制活化部分凝血活酶時間（APTT）在正常范圍的2～3倍左右，超標則減少肝素鈉注射液用量。每1～2d左右復查一次下肢靜脈造影，如血栓清除不滿意則繼續CDT或采用MAT。MAT使用大腔導管（8F）連接20mL注射器保持負壓，來回移動、旋轉導管反復抽吸血栓。待血栓清除干凈后如髂靜脈存在狹窄或閉塞，采用A組同樣的方法植入髂靜脈支架。

術后皮下注入低分子肝素鈣5000U/12h抗凝，出院后改為利伐沙班標準劑量抗凝3～6個月，口服地奧司明或邁之靈片2～4周，并佩戴彈力襪一年以上。

1.3 觀察指標與隨訪

由2名高年資醫師根據血栓清除前后的造影結果獨立評估血栓負荷量，并計算血栓清除率，將血栓清除率分為3級：Ⅲ級完全清除（＞95%）、Ⅱ級大部分清除（50%～95%）、Ⅰ級少量清除（＜50%），將Ⅱ級與Ⅲ級定義為良好清除。記錄下肢膝上15cm處肢體周徑變化情況及時間，根據治療后患側與健側周徑差計算消腫率，將消腫效果分為3級：Ⅲ級（周徑差＜1cm）、Ⅱ級（周徑差1～2cm）、Ⅰ級（周徑差＞2cm），將Ⅱ級與Ⅲ級定義為顯效消腫[4]。并發癥主要包括：腦出血、需要干預處理的出血事件、癥狀性肺栓塞、支架內急性血栓形成等[5]。術后1、3、6、12個月采用超聲或CT檢查左下肢深靜脈及支架通暢情況，采用Villalta評分評估血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS）發生情況，評分≥5分即為PTS[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，正態分布計量數據采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數采用例數百分比（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后觀察結果比較

兩組患者良好血栓清除率、顯效消腫率、嚴重并發癥比較無明顯差異，消腫時間兩組間有統計學差異（t=-4.597，P=0.01），見表1。

表1 兩組患者術后觀察結果

2.2 隨訪結果比較

支架通暢率、PTS發生率、Villalta評分兩組比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪結果

3 討論

3.1 PMT與CDT、MAT臨床效果對比

急性下肢DVT臨床常用的處理措施包括CDT、MAT和PMT。CDT通過導管直接接觸性溶栓，是目前治療急性下肢DVT的最主要手段。CaVenT[6]研究顯示CDT的血栓清除率（≥50%）為88.9%，輕度與重度出血發生率分別為11%與3.3%，存在著較高的出血風險。而IVCS患者因髂靜脈閉塞導致下肢靜脈內血流瘀滯，血液循環慢，使全身纖溶系統無法快速有效的作用于血栓內，導致CDT溶栓效率降低，而延長溶栓時間會增加出血風險[7]。快速清除血栓，縮短溶栓時間、降低溶栓藥物用量是目前研究與發展方向[8]。本組病例采用PMT治療的患者消腫時間、溶栓時間及溶栓藥物用量較CDT組明顯減少。由此可見，相比CDT、AMT治療，PMT治療下肢DVT效果及安全性更高[9]。

3.2 髂靜脈支架植入時機與指征

研究顯示IVCS若不能糾正髂靜脈狹窄或閉塞，易導致下肢DVT復發及PTS發生[10]。文獻報道髂股靜脈血栓溶解后不及時處理髂靜脈病變，2年血栓復發率為47%～73%，而同期處理髂靜脈病變的血栓復發率為17%～39%。球囊擴張是解除血管狹窄常用的方法，但由于靜脈管壁菲薄，靜脈內壓力較低，單純球囊擴張后管腔內無良好的徑向支撐力，難以抵抗管壁易塌陷、回縮，導致靜脈再次狹窄或閉塞，難以維持長期通暢性。研究顯示IVCS患者植入支架與未植入支架的1年PTS發生率分別為8.0%與37.1%[11]。因此國內外學者[12-13]均推薦使用支架解除IVCS，以降低PTS發生率[12]。

3.3 PMT聯合髂靜脈支架一期處理的優缺點

優點是通過一次手術完成所有治療，能夠快速緩解癥狀，避免了長時間的CDT溶栓，縮短了住院周期，降低了溶栓導致的相關出血風險，尤其適用于高齡、基礎病較多的難以配合CDT治療的患者。缺點是遇到一些質地偏硬的血栓，PMT難以一次性清除血栓；目前市面上常用的6F AngioJet導管在髂靜脈血栓抽吸效率存在一定的不足，這類情況可配合使用球囊擴張碎栓、拉栓提高血栓清除效率[13]。

綜上所述，機械性血栓清除術聯合髂靜脈支架植入術一期治療IVCS合并急性左下肢深靜脈血栓形成的安全、有效的，為“一站式”治療，具有快速、高效的特點。