早期床邊系統化康復訓練對重癥神經損傷患者合并肺部感染的影響

張超，王貴玲，王青青，陳玉柱，張鑫

1.淮安市洪澤區人民醫院 重癥醫學科，江蘇 淮安 223100；

2.淮安市洪澤區中醫院 康復科，江蘇 淮安 223100

0 引言

重癥神經損傷是臨床常見危重癥之一，常見的致病原因有腦卒中、腦腫瘤、外傷等，由于其具有治療周期長、病死率高的特點，臨床上獲得人們更多的關注[1]。研究認為，受長期昏迷、臥床、吞咽功能障礙及氣道廓清能力下降等多因素影響，重癥神經損傷患者在住院治療期間墜積性和吸入性肺炎等肺部并發癥的發生率較高[2-3]。患者一旦出現肺部感染并發癥，會造成機械通氣時間長、住ICU時間長、抗生素使用強度大，給患者家庭帶來沉重經濟負擔，同時也導致患者預后差，增加了死亡風險[4]。如何降低重癥神經損傷患者住院期間肺部并發癥的發生率成為人們的研究熱點。本研究以2019年6月-2020年6月因重癥神經系統損傷在我科接受治療的82例患者為研究對象，探討早期床邊系統化康復訓練在預防或延遲肺部感染并發癥發生的治療效果，現將有關情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在本科住院接受治療的重癥神經系統損傷患者82例，按數字表法隨機分為康復組和對照組，每組各41例。康復組中，男26例，女15例；年齡為42～68歲，平均（50.42±6.12）歲；腦卒中18例，腦外傷17例，其他6例；平均發病到住院時間（2.83±0.47）h；入院時GLS昏迷評分量表3～8分，平均（5.31±1.12）分；體質指數（BMI）在23.67～29.15kg/m2，平均（25.75±2.83）kg/m2。對照組中，男27例，女14例；年齡41～67歲，平均（49.78±6.54）；腦卒中19例，外傷17例，其他5例；平均發病到住院時間（2.79±0.45）h；入院時GLS昏迷評分量表4～8分，平均（5.35±1.15）分；體質指數（BMI）在23.16～30.15kg/m2，平均（25.98±2.95）kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①生命體征平穩者；②年齡在40～80歲；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重休克或其他有生命危險的患者如血流動力學不穩定、惡性心律失常；②院外肺部感染者；③開展康復治療期間發生神經功能障礙加重、管路脫出、呼吸及循環顯著波動、心律失常等不良事件的患者。本研究經醫院倫理委員會審查同意。

1.2 治療方法

根據患者自身疾病的不同狀況，給予常規的護腦、營養支持等基礎治療。對照組行床頭抬高、定時翻身、輔助排痰、氣壓治療等綜合治療，并給予傳統的一般性物理治療，包括肌肉按摩、關節被動運動等，待條件允許時鼓勵患者主動參與肢體康復訓練，包括隨意運動、抗阻力運動和等長及等張運動，促進增加肌肉張力而對抗阻力。試驗組在對照組治療基礎上給予早期床邊系統化康復訓練，具體內容如下：

（1）肢體功能鍛煉，在康復科醫生指導和家屬協助下，在病情允許的情況下幫助患者盡早下地，利用電動起立床協助患者每日在床邊直立3次，每次30min；利用雙下肢主被動訓練系統每日行下肢被動運動訓練2～3次，每次25min。

（2）給予患者功能性電刺激，由康復科醫生利用電脈沖治療儀進行功能性電刺激治好了，幫助患者恢復肌肉活力，并促進胃腸道功能改善，每日2次，每次30min。

（3）呼吸阻抗訓練，選取800～1000mL塑料瓶，囑患者深吸氣后盡可能向瓶內吹入氣體，每日3～4次，每次3～5min。治療均根據患者恢復狀況由康復科醫師負責訓練頻率和時間的調整。治療期間，患者出現肺部感染并發癥時，根據病情輕重給予相應的抗生素治療，必要時行機械通氣治療。機械通氣應用指征參照機械通氣臨床應用指南（2006）[5]：呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35～40次/min或＜6～8次/min，節律異常，自主呼吸減弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其經充分氧療后仍＜50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態下降。

1.3 觀察指標

①肺部感染并發癥發生情況，結合癥狀、體征、血象及影像學等輔助檢查手段，由主任醫師根據診斷標準明確診斷[6]；②記錄兩組患者發生肺部感染時間、行機械通氣和住ICU時間；③記錄兩組患者抗生素使用量和住院費用；④記錄兩組患者預后情況。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布且方差齊的計量資料采用（）表示。計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染并發癥和預后情況比較

治療期間，康復組患者發生肺部感染18例，低于對照組28例，行機械通氣10例，低于對照組19例，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的28天死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺部感染并發癥及預后情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療相關指標比較

康復組患者的肺部感染發生時間長于對照組，行機械通氣時間短于對照組，抗生素使用量低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療相關指標比較（）

表2 兩組患者治療相關指標比較（）

2.3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較

康復組患者的治療費用低于對照組，住ICU時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較（）

表3 兩組患者抗生素使用量和治療費用比較（）

3 討論

隨著重癥神經損傷患者數量的逐年增多和人們對治療要求的不斷提高，重癥神經損傷患者的救治理念不斷更新發展[7]。康復醫學發展的出現為人們對患者實施早期康復治療提供了可能，將康復治療的理念引入重癥醫學的診療過程，將兩個學科更好的交叉、融合，以期減少肺部感染并發癥的發生、促進患者早日康復。

現代康復醫學認為，康復護理應在疾病發作的同時及時跟進，越早進行康復訓練，越能促進患者腦功能恢復，改善預后[8]。楊莉等[9]指出，早期全面的康復訓練可促進腦梗死患者神經功能的重塑和修復，提高患者的日常生活能力。有研究認為[10]，肢體運動刺激可促進重型顱腦損傷患者神經側支循環和神經軸突、突觸聯系的建立，促進對側大腦半球功能的重構，使生理功能處于活躍狀態，防止并發癥的發生。歐洲呼吸學會和危重病協會早在2008年就提出早期主動和被動運動等訓練有助于重癥患者的康復[11]。結果發現，康復組患者發生肺部感染率和行機械通氣率低于對照組。說明通過早期床邊系統化康復訓練可有效減少患者肺部感染的發生。分析原因為呼吸阻抗訓練可增強患者呼吸肌的強度和耐力，提高肺活量和潮氣量；同時，呼吸頻率的減慢和呼氣流速的降低有助于改變氣道內壓，促使肺泡內氣體排空，進而減少殘氣量，起到緩解機體缺氧的效果；而訓練中擴張的胸腔則有助于心臟充分舒張，增強心肌供氧和供血能力。床邊站立和下肢被動訓練屬于體位變化和肌肉收縮運動，二者可促進靜脈血液循環，進而改善肺部血流狀態，起到提高肺部呼吸功能的作用。劉言玉[12]認為，漸進式早期康復訓練能夠改善患者肢體功能與呼吸功能，縮短機械通氣時間，促進患者早日康復，李大亮等[13]在研究中指出，早期康復訓練可以縮短老年重癥肺炎患者行機械通氣與入住ICU的時間，與本研究結果一致。結果顯示，康復組患者的肺部感染發生時間長于對照組，行機械通氣時間和住ICU時間均短于對照組，抗生素使用量、治療費用均低于對照組。功能電刺激療法能改善患者胃腸功能，增加患者食欲，提高機體免疫力，促進患者康復。同時電刺激療法可以幫助鍛煉呼吸肌，增強患者排痰能力，延遲或減少肺部感染的發生。彭鋒[14]等在研究中發現，超早期床邊康復訓練可有效促進患者肢體功能的恢復。結果發現，兩組患者的28天死亡率比較差異無統計學意義，可能與樣本量不足有關，期待后續進一步研究。

綜上所述，早期床邊系統化康復訓練應用于重癥神經損傷患者，能夠延遲或減少患者肺部感染發生，同時有助于提高患者抵抗力，起到縮短救治時間、降低救治費用的作用，值得推廣應用。