超聲引導(dǎo)菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響

李華天

茂名市中醫(yī)院 麻醉科，廣東 茂名 525000

0 引言

過往由于醫(yī)學(xué)條件有限，進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者術(shù)后的存活率較低[1]，且伴隨多種并發(fā)癥，給患者帶來了不可逆的傷害[2]。而今隨著醫(yī)療手段的進(jìn)展，臨床上在行胸外科疾病的開胸治療時(shí)，胸腔鏡手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)開胸術(shù)[3]。加強(qiáng)圍術(shù)期的管理，制定科學(xué)有效的手術(shù)方案十分重要[4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展[5]，TPVB被廣泛應(yīng)用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，但操作難度大，易造成氣胸和低血壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7]，RISS用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛可能有更好的效果?；诖耍狙芯窟x取64例全麻下行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者為研究對象，探討超聲下TPVB與RISS的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年5月-2021年5月本院全麻下行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的64例患者為研究對象，隨機(jī)等分為對照組和研究組，每組各32例。對照組中，男女比例為16∶16，年齡區(qū)間為44～72歲，平均（58.67±2.38）歲，BMI為22～30kg/m2，平均（26.94±2.31）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（85.63±14.57）min，阻滯平面為（6.74±0.67）T，ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級20例。研究組中，男女比例為17∶15，年齡為45～76歲，平均（57.82±2.55）歲，BMI為21～30kg/m2，平均（25.74±2.53）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（86.10±14.63）min，阻滯平面為（6.71±0.66）T，ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的一般資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前24h內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛類藥物；②患者本人與家屬同意研究；③患者耐受性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血功能異常合并肝腎功能疾??；②穿刺部位感染；③患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

行手術(shù)的兩組患者在全麻誘導(dǎo)前首先行神經(jīng)阻滯。側(cè)臥位且手術(shù)一側(cè)朝上，前下伸展患者阻滯側(cè)上肢目的向外移動(dòng)肩胛骨。穿刺前為患者注射2mg的咪達(dá)唑侖以及5μg的舒芬太尼。選擇8～14MHz的高頻線陣探頭，個(gè)別肥胖患者可選用2～6MHz的低頻突陣探頭。對照組患者行超聲引導(dǎo)下的TPVB，利用探頭尋找T5橫突后旋轉(zhuǎn)探頭與脊柱垂直，微調(diào)探頭至超聲影響上橫突消失出現(xiàn)下關(guān)節(jié)突切面。穿刺針從探頭外側(cè)垂直皮膚進(jìn)入后，調(diào)整方向使針尖穿透肋橫突上韌帶，抵達(dá)椎旁間隙?；爻闊o血無氣后，推注25mL+0.33%羅哌卡因。研究組行超聲引導(dǎo)下RISS阻滯，先進(jìn)行菱形肌-肋間肌平面阻滯，超聲定位在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第5～6肋處，超聲圖像清晰顯示。穿刺方法同上，針尖到達(dá)注藥靶點(diǎn)注射25mL+0.33%羅哌卡因。隨后進(jìn)行低位前鋸肌平阻滯，探頭向外側(cè)和尾側(cè)移動(dòng)，放置于腋后線后方，肩胛骨下角下方第7～8肋水平。超聲圖像清晰，穿刺方法同上，針尖到達(dá)注藥靶點(diǎn)注射25mL+0.33%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬疼痛評分記錄兩組患者在術(shù)后2h、4h、12h、24h以及48h的VAS疼痛評分[8]，包括靜息時(shí)與活動(dòng)時(shí)兩種，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛感越強(qiáng)；②記錄兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間以及住院時(shí)間；③記錄兩組患者手術(shù)的超聲定位、穿刺、注藥以及操作總時(shí)間和穿刺針深度；④觀察兩組患者出現(xiàn)的PACU低氧血癥、氣胸、術(shù)后肺不張及惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)表示公式為（）組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段靜息與活動(dòng)時(shí)的VAS評分對比

在靜息與活動(dòng)時(shí)，術(shù)后2h、4h、12h、24h以及48h，兩組患者的VAS疼痛評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1，2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段靜息時(shí)的VAS評分對比（，分）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段靜息時(shí)的VAS評分對比（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段活動(dòng)時(shí)的VAS評分對比（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段活動(dòng)時(shí)的VAS評分對比（，分）

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛情況對比

相比對照組，研究組患者的術(shù)后舒芬太尼用量更少，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間及住院時(shí)間均更短（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛情況對比（）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛情況對比（）

2.3 兩組患者手術(shù)情況對比

兩組患者的注藥時(shí)間無明顯的差異（P＞0.05）；與對照組相比，研究組患者超聲定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、操作總時(shí)間更短且穿刺針深度更淺，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛情況對比（）

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛情況對比（）

2.4 兩組患者并發(fā)癥概率對比

研究組患者的并發(fā)癥概率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥概率對比[n（%）]

3 討論

肺癌為臨床上常見的惡性腫瘤之一，早期多無癥狀[9]，待患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)多數(shù)已發(fā)展至中晚期，此時(shí)，患者多進(jìn)行以手術(shù)治療為主的綜合治療[10]。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)由于醫(yī)學(xué)條件有限會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥，給患者帶來嚴(yán)重傷害[11]。而今隨著醫(yī)療的進(jìn)展，胸腔鏡手術(shù)正逐步取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)[12-13]。由于胸壁神經(jīng)分布復(fù)雜，加上術(shù)中穿刺針刺激胸膜及肋間神經(jīng)，行胸腔鏡手術(shù)的患者經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后劇烈疼痛的情況，不僅給患者帶來了痛苦，同時(shí)也影響其康復(fù)[14]。菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌阻滯作為一種新的阻滯技術(shù)，已證實(shí)能解決部分術(shù)后疼痛的情況[15-16]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后不同時(shí)段靜息與活動(dòng)時(shí)的VAS評分情況，兩組患者在術(shù)后2h、4h、12h、24h以及48h的VAS疼痛評分在靜息與活動(dòng)時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與對照組相比，研究組患者的術(shù)后舒芬太尼用量更少，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間及住院時(shí)間均更短（P＜0.05）。除此之外，兩組患者的注藥時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），研究組患者超聲定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、操作總時(shí)間均較對照組更短，穿刺針深度更淺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。研究組患者的并發(fā)癥概率低于對照組（P＜0.05）。分析數(shù)據(jù)認(rèn)為，麻醉質(zhì)量的好壞在很大程度上決定了手術(shù)效果，尤其對于行開胸手術(shù)的患者，不僅要考慮麻醉的起效時(shí)間，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間也是決定患者病情的要素之一。臨床中提出不同模式下的超聲引導(dǎo)麻醉阻滯可能對麻醉恢復(fù)有不同效果，對該研究行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者，術(shù)后疼痛情況決定著短期內(nèi)患者的生活質(zhì)量，行超聲引導(dǎo)RISS組與TPVB組的患者術(shù)后不同時(shí)段疼痛情況基本相當(dāng)，表明二者對患者術(shù)后的疼痛緩解效果基本一致。另外，研究組的手術(shù)情況以及術(shù)后進(jìn)食、下地等情況更優(yōu)則說明RISS組的麻醉恢復(fù)效果優(yōu)于TPVB組?？赡茉蛟谟诹庑渭?肋間肌組織間隙表淺，醫(yī)學(xué)上更加容易辨認(rèn)出結(jié)構(gòu)組織，超聲顯針清晰，使得穿刺難度大大降低，可以快速完成穿刺注藥。相反，TPVB阻滯穿刺針與皮膚角度較大，穿刺針顯影難度大，穿刺過程復(fù)雜費(fèi)時(shí)，注藥時(shí)長明顯增加。

綜上所述，超聲引導(dǎo)RISS較TPVB對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量更好，患者的手術(shù)情況更優(yōu)，并發(fā)癥概率更低，值得推廣應(yīng)用。