OSCE在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)留學(xué)生中的應(yīng)用研究

姜梁，周偉華，徐建樂，許勝恩，胡曉艷

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000；

2.西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室，四川 瀘州 646000

0 引言

我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)隨著國力不斷提升，與國外的文化交流不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育已是高校國際化發(fā)展的重要組成部分。我校印度、巴基斯坦等國的留學(xué)生數(shù)量逐年增加，雖然留學(xué)生具有一定理論基礎(chǔ)知識(shí)，但是臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)與臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)很少，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐能力差，缺乏臨床思維，畢業(yè)回本國后將很難短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)臨床工作需要。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination,OSCE）是由Harden于1975年首先提出的一種基于臨床操作考核為主體的醫(yī)學(xué)生臨床考核模式，此種考核模式通過建立標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients,SP），模擬真實(shí)的臨床環(huán)境，考核醫(yī)學(xué)生臨床溝通、分析病例及臨床操作能力[1]。我科通過引入OSCE考核模式對(duì)留學(xué)生實(shí)習(xí)進(jìn)行臨床考核，在促進(jìn)留學(xué)生的耳鼻咽喉頭頸外科基本技能訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床診療思維方面取得初步成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西南醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)24名及2016級(jí)27名臨床醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生為研究對(duì)象。兩個(gè)年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)的耳鼻咽喉頭頸外科理論課內(nèi)容及課時(shí)、授課教師均一致、基礎(chǔ)課程成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究時(shí)間分別為2019年1～12月和2020年1～12月學(xué)生理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)期間，在臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束前進(jìn)行考試。

1.2 方法

1.2.1 考站建設(shè)

由科室各亞專業(yè)組及聽力中心教師根據(jù)周慧芳主編的全英文教材《耳鼻咽喉科學(xué)》及留學(xué)生本國相關(guān)教材編寫考核試題及制作相關(guān)技能的評(píng)分表格，并由教研室審查修改；每周1～2次主題PPT講座，結(jié)合留學(xué)生當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)病情況系統(tǒng)重點(diǎn)講解疾病診治的邏輯思路，操作步驟；并根據(jù)病案不同類型，在留學(xué)生大學(xué)一年級(jí)中挑選培訓(xùn)男生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，準(zhǔn)備配套的操作模型和相關(guān)器械。

1.2.2 考核方法

留學(xué)生耳鼻咽喉頭頸外科臨床能力考核在學(xué)校臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行，設(shè)置考站4站，包括病史采集、專科檢查、病案分析、專科技能操作（見表1）。每站時(shí)間10min，每站分?jǐn)?shù)25分，病案分析抽取一道試題，技能操作抽取一項(xiàng)。考核時(shí)間40min，總分?jǐn)?shù)100分。考生4人一組，抽簽決定四個(gè)站點(diǎn)的先后順序，考完一個(gè)站點(diǎn)后依次輪換，考官由中級(jí)以上職稱臨床教師擔(dān)任，由教研室集中對(duì)考官進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，兩名教師在一個(gè)站點(diǎn)獨(dú)立評(píng)分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)分表內(nèi)記錄成績。

表1 OSCE考站設(shè)置

SP站點(diǎn)的病史采集和專科查體，我們?cè)O(shè)計(jì)了十種常見病，考試時(shí)SP根據(jù)考生抽到的試題號(hào)，表現(xiàn)出相對(duì)應(yīng)的典型癥狀，敘述自己的主觀不適，學(xué)生根據(jù)SP的情況進(jìn)行病史詢問，記錄或根據(jù)試題對(duì)SP進(jìn)行專科查體。

考官站點(diǎn)的病案分析，學(xué)生可以對(duì)提供的患者病史信息及檢查等作出相應(yīng)的診斷及處理意見，此站可以對(duì)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行考察；專科技能操作是在相應(yīng)的模型上進(jìn)行操作，能反映學(xué)生臨床操作的實(shí)際水平。

考試結(jié)束后每名學(xué)生以無記名方式填寫OSCE考核反饋表，并提出意見建議，教研室根據(jù)反饋及建議對(duì)考試內(nèi)容進(jìn)行完善。

認(rèn)知度調(diào)查評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)考核過程的了解程度，分為：清楚、基本清楚及不清楚，認(rèn)知度=（清楚+基本清楚）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)考核模式的態(tài)度，分為：滿意、基本滿意及不滿意，滿意度=（滿意+基本滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；難易度調(diào)查反映學(xué)生對(duì)試題的把握能力，分為：容易、一般和難，難易度=難人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

將本研究中所有的數(shù)據(jù)輸入到EXCEL表中進(jìn)行記錄和保存，并計(jì)算結(jié)果，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果均采取（）表示，兩組間均數(shù)的比較統(tǒng)計(jì)采用獨(dú)立t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行可靠性檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。P＜0.05被認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

兩個(gè)年級(jí)的OSCE考核各項(xiàng)成績及總成績比較，病史采集、專科檢查、病案分析、技能操作和總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 OSCE考核成績統(tǒng)計(jì)表

2.2 考核難易度及信度分析

兩個(gè)年級(jí)的OSCE考核各項(xiàng)成績及總成績難易度分析提示難度適中；為評(píng)價(jià)OSCE考核成績的可信度，采用Cronbach’sα系數(shù)對(duì)成績進(jìn)行信度分析，各站點(diǎn)及總分的評(píng)定信度2015級(jí)為0.68～0.79，2016級(jí)為0.65～0.81，教師之間評(píng)分的一致性較高。

2.3 OSCE考核學(xué)生反饋表

學(xué)生對(duì)OSCE考核的認(rèn)知度、滿意度均為100%，兩個(gè)年級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試題難易度的調(diào)查2015級(jí)共12人次、2016級(jí)共11人次認(rèn)為試題有難度，2015級(jí)8名學(xué)生（占總?cè)藬?shù)的33.3%）、2016級(jí)7名學(xué)生（占總?cè)藬?shù)的25.9%）認(rèn)為病案分析難度較大，且與其他項(xiàng)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總難易度兩個(gè)年級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)科上歸于外科體系，但很大一部分疾病診斷治療上依賴檢查結(jié)果和藥物治療，這種內(nèi)外科兼?zhèn)涞膶W(xué)科體系特點(diǎn)決定了學(xué)科專業(yè)人員不但要有較強(qiáng)的手術(shù)功底和技能，而且對(duì)本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室檢查能正確地理解和分析，從而選擇正確治療疾病的手段與治療方法。這也是耳鼻咽喉頭頸外科合格專業(yè)人員的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力外,明確推薦采用OSCE作為考核學(xué)生臨床綜合能力的方式[3]，并且在臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和實(shí)際能力的培養(yǎng)中起到了良好效果[4]。我校留學(xué)生多來自印度、巴基斯坦等發(fā)展中國家，醫(yī)療技術(shù)的整體水平和發(fā)展相對(duì)落后，學(xué)生回國后需要馬上進(jìn)入臨床工作，這就要求學(xué)生具備一定程度的臨床綜合能力才能勝任臨床工作。留學(xué)生回國后獲得職業(yè)醫(yī)學(xué)執(zhí)照不單是通過筆試（MCQs）,還要通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核，特別是在SP上體現(xiàn)的知識(shí)、技能、交流等情況[5]。傳統(tǒng)的考試形式忽略了學(xué)生實(shí)際工作能力的評(píng)估，更多的是關(guān)注學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握；對(duì)一些已開展學(xué)生臨床能力和評(píng)價(jià)的實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)突出問題是試題設(shè)計(jì)科學(xué)性不夠，考試缺乏準(zhǔn)確目標(biāo)、評(píng)分主觀隨意性大，不能對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床能力做出準(zhǔn)確、客觀和全面的評(píng)價(jià)[6]。因此，結(jié)合耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)留學(xué)生教育的現(xiàn)狀及實(shí)際需要，將 OSCE引入評(píng)估留學(xué)生對(duì)臨床相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的掌握及熟練程度，以及模擬面對(duì)真實(shí)患者及場(chǎng)景時(shí)的心理素質(zhì)和狀態(tài)。

表3 考核難易度及信度分析

留學(xué)生因?yàn)檎Z言障礙、操作不熟練、技術(shù)水平、病人信任度等原因，使得他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少[7]。也有其他學(xué)科使用SP在臨床教學(xué)中取得較好教學(xué)效果的實(shí)踐[8]，但是我們訓(xùn)練的SP是從大一留學(xué)生中挑選的，留學(xué)生考生與SP不存在交流障礙，避免了與真實(shí)患者交流中的中文不流利，地方方言不能理解等情況。可以降低考生面對(duì)真實(shí)患者的緊張不安，減少干擾，能夠充分發(fā)揮掌握的知識(shí)水平和技能；鼓勵(lì)留學(xué)生對(duì)SP提出更多開放性的問題，并盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和技術(shù)術(shù)語，用當(dāng)?shù)厮渍Z進(jìn)行溝通，提高溝通效率，增強(qiáng)了人文素質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)SP經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn),不同留學(xué)生考生在采集病史和體檢過程中敘述的內(nèi)容能基本一致且查體時(shí)能完全配合,準(zhǔn)確敘述患病的自我感覺,留學(xué)生的綜合判斷不會(huì)受到干擾,學(xué)習(xí)和結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)分能做到標(biāo)準(zhǔn)化[9-10]。避免了傳統(tǒng)臨床操作考試通常是病房有什么類型患者就考什么疾病，臨床考試?yán)蠋煷蚍蛛S意，結(jié)果沒有可比性，可信度低的情況。

通過成績及調(diào)查表分析，考生所得OSCE成績穩(wěn)定真實(shí)，并且可以反映留學(xué)生的各項(xiàng)臨床能力情況；兩個(gè)年級(jí)的OSCE考核各項(xiàng)成績及總成績難易度分析提示難度適中，考題設(shè)計(jì)合理；成績信度分析的Cronbach’sα系數(shù)提示教師內(nèi)部之間評(píng)分的一致性較高。考生對(duì)OSCE考核方式了解熟悉，有效促進(jìn)了留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性并且保證了考核的順利進(jìn)行。難易度調(diào)查表顯示，考生認(rèn)為病案分析考試有一定難度。教研室根據(jù)該項(xiàng)考核需要留學(xué)生具備較高臨床診療思維水平的特點(diǎn)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐模擬，使留學(xué)生在學(xué)習(xí)中承擔(dān)臨床醫(yī)師的角色，具備臨床觀察問題和解決問題的思考方式和行為能力。因此雖然兩個(gè)年級(jí)學(xué)生感覺該項(xiàng)目難度較大，但是成績和其他項(xiàng)目無明顯差異。

通過收集OSCE實(shí)施中考官、帶教老師及考生的反饋意見，不斷改進(jìn)完善留學(xué)生教學(xué)方法、措施和考試過程。首先，完善留學(xué)生教學(xué)師資準(zhǔn)入制度，包括課堂授課教師和臨床帶教老師，不但要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的技能水平，并且還需要英語口語流利，課堂氣氛活躍、風(fēng)趣，適應(yīng)能力強(qiáng)。考慮到部分留學(xué)生能使用中文進(jìn)行簡單交流，鼓勵(lì)教師在課堂中使用雙語教育，留學(xué)生會(huì)被一些簡單易懂的專業(yè)中文詞匯吸引，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)節(jié)課堂氣氛。這種授課過程中英文的靈活結(jié)合與運(yùn)用利于文化的融合與滲透，也利于臨床實(shí)習(xí)階段與患者之間的溝通[11]。其次，教學(xué)中幫助留學(xué)生建立整體醫(yī)學(xué)思維，讓學(xué)生注意耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)局部癥狀與全身各系統(tǒng)病變可能出現(xiàn)的癥狀的有機(jī)聯(lián)系。例如：眩暈耳鳴耳聾雖然是耳部癥狀，但是可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病相聯(lián)系；鼻出血流向鼻腔表現(xiàn)為鼻出血，流向口腔表現(xiàn)為吐血，流向咽喉部表現(xiàn)為咯血，進(jìn)入消化道可表現(xiàn)為嘔血或便血。培養(yǎng)留學(xué)生在問診及查體時(shí)的邏輯性、條理性和全面性，避免只注意局部陽性癥狀體征。最后，由于耳鼻咽喉科OSCE站點(diǎn)設(shè)置相關(guān)文獻(xiàn)較少，根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科的疾病特點(diǎn)和檢查設(shè)備的獨(dú)有性，盡可能模仿現(xiàn)實(shí)診室，站點(diǎn)設(shè)置時(shí)按照臨床診室布置了綜合治療臺(tái)、內(nèi)窺鏡顯示設(shè)備等。特別是對(duì)于聲嘶、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等耳鼻喉科常見但是檢查診斷較為復(fù)雜的疾病不僅僅讓留學(xué)生根據(jù)檢查結(jié)果做出判斷，還專門準(zhǔn)備纖維鼻咽喉鏡、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀等相關(guān)檢查儀器供其進(jìn)行操作；為提高試題的有效性及可靠性，并將其運(yùn)用于后續(xù)培訓(xùn)，所有試題均讓留學(xué)生測(cè)試后與培訓(xùn)教師進(jìn)行討論，了解題目的難易及提出改善建議；并且增加部分考驗(yàn)學(xué)生的應(yīng)變能力的試題，考生可以根據(jù)題目發(fā)揮自主能力去最終解決臨床問題。為了通過考試促進(jìn)留學(xué)生的臨床技能，在結(jié)束考試后，給考官現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)及糾正錯(cuò)誤的時(shí)間，也給考生與SP反饋信息交流的機(jī)會(huì)，考生可以真正認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤并再學(xué)習(xí)提高。通過留學(xué)生對(duì)教師表現(xiàn)的充分評(píng)估可以使教師有機(jī)會(huì)反思自己的教學(xué)技能，加強(qiáng)與學(xué)生的溝通，提高教學(xué)效果[12]。由于留學(xué)生可以通過電子設(shè)備的溝通，分享SP考試信息，考場(chǎng)中就會(huì)出現(xiàn)考生在沒有完成病史記錄和查體的情況下就做出診斷和處理方法，使得OSCE的客觀性和公平性受到威脅[13]。在考試前后盡量控制學(xué)生的電子設(shè)備使用，調(diào)整留學(xué)生候考時(shí)間，并對(duì)SP站采取多種臨床場(chǎng)景互換等措施，提高OSCE對(duì)留學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)的可靠性。最后在考站建設(shè)中充分考慮“人文醫(yī)學(xué)”的因素，整體考核留學(xué)生需具備的人文禮儀和溝通交流等素質(zhì)與臨床理論知識(shí)、技能的結(jié)合。

綜上所述，教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，需要多種方法進(jìn)行全面評(píng)估。在本科醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生學(xué)習(xí)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)中實(shí)施OSCE考核，與傳統(tǒng)臨床能力考核的方法比較，內(nèi)容豐富、評(píng)價(jià)結(jié)果全面且穩(wěn)定客觀，不但促進(jìn)了留學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)積極性，還提高了留學(xué)生整體臨床素質(zhì)及學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。但由于參與研究的留學(xué)生人數(shù)較少，在第四站技能操作中能使用的耳鼻喉科專業(yè)模型較少等局限性，OSCE考核應(yīng)在實(shí)踐中逐漸推廣及完善，取得更多的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及更好的效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：姜梁、胡曉艷：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；周偉華、徐建樂、許勝恩：收集數(shù)據(jù)，分析。