以護士為基礎的醫護一體化有效排痰管理模式在AECOPD的應用研究

段紅萍，陳麗妍，黃海英，李滿連，林敏，梁世珍

肇慶市第一人民醫院 呼吸內科，廣東 肇慶 526000

0 引言

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以氣流阻塞為特征的慢性呼吸道疾病，干預不及時或處理不當易致病情進行性發展，嚴重者可導致急性加重并引發肺心病或呼吸衰竭，極大威脅患者生命及生活質量[1]。COPD急性加重期（AECOPD）患者一般出現咳嗽咳痰癥狀加重，痰液黏稠不易咯出或伴有呼吸困難，有資料顯示呼吸道內痰液等分泌物的增多、排出不暢、阻塞氣管是加重病情，是引起患者死亡的重要因素之一[2]，因此輔助患者有效咳嗽，促進痰液排出，加強肺功能是臨床干預的重點。故對于AECOPD患者除必要藥物治療及呼吸內科常規護理干預外，還需加強患者有效排痰管理，而醫護一體化管理模式干預是近年來廣泛應用于各臨床部門，以專科醫生或護理人員為中心，共同協調并針對性解決臨床問題的合作過程，通過醫護之間信息交流，對患者病情進行及時反饋處理，以保證干預目的順利實現[3]。本次研究以護士為基礎，對AECOPD患者實施醫護一體化排痰管理干預措施，取得良好效果，現將本院研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年1～12月本院收治的92例AECOPD患者進行回顧性分析，其中2019年1～6月收治的43例AECOPD患者為對照組，2019年7～12月收治的49例AECOPD患者為干預組。干預組男27例，女22例；年齡51～72歲，平均（62.34±8.25）歲；病程4～16年，平均（9.44±2.76）年；按患者呼吸道癥狀嚴重程度分級為Ⅱ級34例，Ⅲ級15例。對照組男24例，女19例；年齡50～71歲，平均（61.42±8.37）歲；病程3～15年，平均（8.67±2.81）年；按患者呼吸道癥狀嚴重程度分級為Ⅱ級29例，Ⅲ級14例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，可進行對比研究。

參照《中華全科醫師雜志》[4]COPD診斷標準制定本次研究對象選取標準，納入標準：①符合AECOPD診斷；②年齡在18～75歲之間；③肺部聽診大量濕啰音且不能有效排痰。排除標準：①合并嚴重心腦血管或其他呼吸道系統疾病；②胸廓畸形或運動障礙；③綜合評估患者生存期不足6個月。本研究獲倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者入院后均予常規霧化吸入、有效咳嗽排痰、指導多次飲水稀釋痰液、人工叩擊震顫排痰、負壓吸痰等行之有效排痰措施。對照組患者在此基礎上實施早期肺康復干預方案，具體內容如下：患者入院時由主管護理人員對其及陪同家屬開展AECOPD健康宣教，實施常規控制性氧療、常規排痰等對癥護理及健康教育、心理支持等心理護理。干預組在對照組基礎上實施以護士為基礎的醫護一體化管理模式，具體實施步驟如下：①團隊建立與責任分配：由1名護士長、2名護理組長、4名責任護士及4名呼吸專科醫生組建醫護一體化有效排痰管理團隊，呼吸內科護士長總負責，小組所有成員均接受過有效排痰相關知識的系統培訓，負責制定有效排痰干預策略；責任護士負責實施觀察。②干預方案制定：入院后管理團隊全面評估老年AECOPD情況，制定專業化、個性化、路徑化序貫式有效排痰干預策略。之后責任護士每天跟隨管床醫生一起查房，負責匯報當天的變化及情況以便及時討論對策及方案。

1.3 指標檢測方法

使用德國耶格公司肺功能測量儀監測兩組患者第1s用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）及FEV1占預計肺活量比值（FEV1/Pre）。

1.4 評估標準

排痰有效率評估：顯效，肺部濕啰音基本消失，分泌物明顯減少；有效，肺部濕啰音及分泌物均減少；無效，肺部濕啰音及分泌物均未減少，甚至增多。排痰有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。呼吸困難指數（mMRC）：分為0～4級，僅于費力運動時出現呼吸困難為0級，于日常穿脫衣物時出現呼吸困難且嚴重限制正常外出活動為4級，級別與呼吸困難程度呈正相關，對AECOPD治療期患者，僅需考慮2級及以上分級情況[5]。

1.5 觀察指標

比較兩組患者干預1w后排痰有效率、呼吸困難程度（mMRC），干預前及干預1w后肺功能指標（FEV1/FVC、FEV1/Pre）水平。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 干預后排痰有效率比較

干預1w后，干預組排痰有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預后兩組患者排痰有效率比較[n（%）]

2.2 干預后呼吸困難程度比較

干預1w后，干預組mMRC水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 干預后兩組mMRC情況比較[n（%）]

2.3 干預前后肺功能指標比較

干預1w后，兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平均明顯升高，且干預組明顯高于同一時間對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平比較（）

表3 干預前后兩組FEV1/FVC、FEV1/Pre水平比較（）

3 討論

AECOPD患者由于肺功能減弱、呼吸道肌力下降，痰液不能正常排出，累積于呼吸道，其中可能含有病原微生物引起并加重肺部感染，增加患者生理負擔[6]。而醫護一體化管理模式通過一系列針對性排痰管理措施，對患者臨床結局改善有重要作用。

由于AECOPD患者病理機制復雜，病情發展過程中肺部機能呈進行性降低趨勢，肺功能隨之逐漸減弱，同時還嚴重影響其他系統生理功能，且急性加重期患者支氣管緊張痙攣，呼吸道黏膜分泌物增加，痰液潴留于呼吸道內阻塞氣管，可使原有呼吸困難表現加重，甚至可能引發窒息，給患者生命安全造成嚴重威脅[7]，故對AECOPD患者而言，除藥物治療外，綜合性干預措施也必不可少。以護士為基礎的醫護一體化管理模式是近年來臨床上逐漸融入使用的一種新型干預模式，可通過實施綜合排痰管理，輔助有效排痰，降低AECOPD患者感染程度，減少住院時間。正常機體排痰機制表現為咳嗽咳痰，但AECOPD患者受肺功能影響，自主排痰能力減弱，進一步造成痰液潴留嚴重、痰液黏稠度增加等不利于痰液排出因素。本次研究發現，在醫護一體化管理模式下患者有效排痰及呼吸狀況均明顯優于接受常規干預患者，主要原因在于醫護一體化團隊在對患者實施有效排痰干預措施前，不僅加強自身專業素質，同時對不同患者氣道結構、肺功能水平、痰液性狀及患者身體素質進行綜合評估，充分考慮患者之間個體差異性，并制定與之相適應有效排痰手段，保證排痰時機選擇恰當，降低排痰過程中所受阻力，更利于呼吸道內潴留痰液排出。痰液排出后，炎性因子減少，呼吸道阻塞及黏膜上皮水腫情況均得到明顯改善[8]，很大程度上緩解呼吸道阻塞狀態，從而保證患者呼吸功能恢復。

肺功能是直接表現AECOPD患者病情嚴重程度的重要指標之一[9]，由于患者氣道內痰液潴留，運動能力不足，肺組織正常生理功能減弱，不能正常完成肺通氣過程，可造成嚴重肺部感染和病情遷延難愈。本次研究結果示干預組FEV1/FVC及FEV1/Pre水平明顯高于對照組，表明應用醫護一體化有效排痰模式進行綜合干預的AECOPD患者，能更有效改善肺功能情況，促進通氣功能恢復，與吳春婷等[10]學者研究所得結果一致，可能與痰液迅速有效清除相關。由于醫護一體化干預模式加強了醫護之間職責定位與協調能力，有助于患者有效排痰管理，當痰液從呼吸道內排出后，患者咳嗽反射減輕或消失，從而緩解因嗆咳導致的呼吸道肌肉緊張痙攣，有利于呼吸肌力的提升。此外，COPD患者氣流主要受限部位在小氣道，小氣道內痰液清除可促進局部微循環恢復，降低缺血、缺氧給肺組織帶來的不完全可逆性損害[11]。

綜上所述，本研究以護士為基礎，構建醫護一體化有效排痰干預措施，并進行綜合整理應用，可有效提高AECOPD患者有效排痰能力，改善肺功能及呼吸困難癥狀，在臨床AECOPD干預方案中具有較高應用價值。