靶向性護理對增強急性冠脈綜合征患者雙聯抗血小板治療依從性的評價

唐露，劉青，王園園

中山市人民醫院，廣東 中山 528403

0 引言

雙聯抗血小板藥物治療是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）重要的治療措施之一，而且多項臨床指南均提出療程至少要半年[1-3]。然而在臨床護理實踐中發現，ACS患者接受阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療依從性普遍較低，統計顯示ACS患者抗血小板服藥依從率比例僅為45%～54%[2]。過早停用雙聯血小板治療會導致晚發性支架血栓發生，顯著增加患者病死率及再梗死風險[4]。隨著精準醫學的不斷發展，靶向性治療逐漸在臨床中得到廣泛應用，傳統護理也逐漸向靶向性護理開始轉變[5]。靶向性護理是護理人員通過全面收集患者信息并進行科學評估，為臨床決策提供“精確”支持和依據，為患者實施準確性、個性化、即時性、動態性、連續性的精確護理[5]。眾多護理研究顯示，影響冠心病患者服藥依從性低的臨床因素較多[6-7]。本研究通過分析ACS患者臨床資料，發現影響患者服藥依從性的危險因素，并針對其危險因素予以靶向性護理措施，獲得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2019年12月在本院接受治療的ACS患者120例為研究對象。其中男66例，女54例，平均（64.3±6.8）歲。患者均簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會審核。入選標準：①ACS診斷標準依據遵從中華醫學會心血管病分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]；②接受阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療；③治療療程不少于9個月；④按照醫囑隨訪，且臨床資料齊全。排除標準：①罹患有嚴重肺、肝、腎等重要臟器功能不全患者；②存在精神疾病或肝性腦病等意識障礙；③對阿司匹林及氯吡格雷過敏或不能耐受。按照隨機數據表法將研究對象依據隨機原則分為研究組、對照組，每組各60例。研究組中，男32例，女28例；年齡45～75歲，平均（64.1±5.5）歲；合并高血壓23例，糖尿病18例，血脂異常19例。對照組中，男34例，女26例；年齡45～75歲，平均（64.5±5.0）歲；合并高血壓21例，糖尿病22例，血脂異常17例。兩組患者一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者接受常規的護理干預措施，進行健康宣教，密切觀察病情變化，加強用藥護理，進行心理疏導。

1.2.2 研究組

本研究以藥物治療依從性為應變量，年齡、病程、收入水平、心腦血管病史、疾病認知程度、藥物不良反應、缺血癥狀控制、接受健康教育、定期門診隨訪、服藥時間為自變量進行Logistic回歸分析，回歸分析顯示，高齡、疾病認知程度差、藥物不良反應、缺血癥狀未控制、低月收入是ACS患者雙聯抗血小板藥物依從性的危險因素，責任護士針對這些危險因素予以靶向性的護理干預措施，具體如下。

1.2.2.1 全程個性化的健康教育

評估患者對疾病的認知程度，根據患者病情程度、文化程度等具體情況，聯合社區衛生機構進行健康講座、定期電話隨訪、通過微信或APP等信息化手段溝通聯系等方式，為患者實施全程的、個性化的健康教育（包括住院期間和出院后），使患者逐步掌握ACS患者病因、誘發因素、診斷及臨床表現等，使患者明確疾病相關健康生活知識及康復方法。尤其對高齡患者重點進行反復多次的健康教育，強調堅持規律服用雙聯抗血小板藥物的重要性，同時告知其藥物不良反應及相應的處理措施，并尋求患者家屬的幫助與支持等[8]。病情恢復良好、文化程度較高的患者應側重于再次梗塞預防、康復訓練及日常保健；而病情較重主要關注并解決目前的主要問題；對于文化程度較低者，健康教育要通俗易懂、簡明扼要[9-10]。幫助患者逐漸建立良好的生活習慣，合理飲食，戒煙戒酒，適量運動，合理控制不良情緒，合理用藥等。免費發放帶有標準刻度的油壺、鹽勺等，限制油脂以及食鹽每日攝入量。

1.2.2.2 出院后個性化健康管理

為患者建立個人健康檔案，記錄患者抗血小板用藥情況及各項檢查結果，患者主動參與治療，醫務人員定期隨訪，以獲取可靠的健康資料，及時發現危險因素，及時干預，確保患者堅持長期服藥，嚴禁突然中斷服藥、服藥不規范以及擅自換藥等依從性差的事件發生[10-12]。著重將高齡、疾病認知程度差、藥物不良反應、缺血癥狀未控制、低月收入患者作為重點人群，組建家庭醫療服務團隊進行重點健康管理。ACS患者要長期隨訪凝血功能及血常規，根據病情以及檢驗結果調整治療方案，控制缺血癥狀，減輕藥物的不良反應。關注患者的心理問題，進行針對性的心理疏導，緩解焦慮、恐懼等不良情緒，使ACS患者情緒趨于積極、樂觀、平穩，確保心率以及血壓保持穩定。對于低收入患者，醫生根據患者病情選擇醫保能報銷的藥物進行治療，保證治療效果的同時，減輕患者的經濟負擔。

1.3 評價指標

在患者治療9個月時，由課題組成員發放調查問卷，當場收回，對有疑問者及時澄清，發放問卷120份，收回120份，有效回收率為100%。

1.3.1 藥物治療依從性

應用改良Morisky服藥依從量表[13]對兩組ACS患者進行依從性評估。其中改良Morisky問卷主要條目有四項，分別為：①曾經忘記服藥；②有時未注意服藥；③自覺癥狀改善時曾停止服藥；④服藥后自覺癥狀更糟時曾停止服藥。上述每一項條目“否”則藥物依從性良好；有1個以及以上“是”說明藥物依從性較差。

通過服藥依從性影響因素問卷評分[11]對兩組ACS患者進行依從性評估，包括藥物治療、定期隨訪以及生活方式改善3個維度，共12個條目。每個條目采用4級評分法，其中0分為根本做不到；1分為偶爾做到；2分為基本做到；3分為完全做到。根據總分評價，得分越高則說明藥物依從性越好；①不依從，為0～12分；②不完全依從，為13～24分；③完全依從，為25～36分。本問卷CVI為0.812，Cronbach'α=0.905。

1.3.2 焦慮

應用漢密頓焦慮量表（HAMA）[14]評定兩組研究對象的焦慮心理療效。該量表CVI為0.823，Cronbach's α=0.928。

1.3.3 生活質量

采用問卷SF-36對兩組生活質量進行評價，該量表包括一般健康、情感職能、精神健康、精力、身體疼痛、生理性功能角色受限、軀體功能、社會功能共8個維度。滿分100分，根據總分評價，得分越高則說明生活質量越好。該量表CVI為0.798，Cronbach's α=0.913。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組藥物依從性的比較

研究組的改良Morisky服藥依從率以及服藥依從性均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療療效的比較

2.2 兩組焦慮和生活質量的比較

研究組生活質量顯著高于對照組（P＜0.05），而焦慮程度顯著低于對照組（P ＜0.0 5），見表2。

表2 兩組焦慮和生活質量的比較

3 討論

ACS患者接受雙聯抗血小板治療能有效降低患者再次發生心臟不良事件的發生率，因此提高ACS患者堅持服用雙聯抗血小板藥物的依從性對于改善預后極為重要[2，8]。目前國內外臨床指南均推薦ACS患者應至少服用雙聯抗血小板藥物9個月，因此本研究將按醫囑定時定量服用阿司匹林及氯吡格雷保持9個月以上定義為依從性良好[15]。但是臨床實踐顯示，ACS患者堅持服用雙聯抗血小板藥物的依從性顯著較低。臨床護理研究認為，針對危險因素予以靶向性護理措施能有效增強患者的服藥依從性[6，10，13-14]。

本研究將ACS患者進行分組，結果顯示接受靶向性護理措施的ACS患者依從率由71.67顯著提高至91.67%，其服藥依從性顯著增高。進一步分析顯示，通過靶向性護理措施還能提高患者的生活質量，減緩焦慮等不良心理情緒。由此可見，靶向性護理能有效提高ACS患者雙聯抗血小板治療依從性，緩解不良情緒，提高生活質量，這與其他研究結果相一致[6，10，13-14，16]。本研究首先應用多元Logistic回歸分析發現，高齡、疾病認知程度差、藥物不良反應、缺血癥狀未控制、低月收入等是影響ACS患者雙聯抗血小板藥物依從性的主要危險因素。高齡患者記憶力顯著減退，行動力減弱，普遍存在焦慮等不良反應，其依從性差，護士針對高齡患者加強健康教育，進行心理疏導，加強健康管理，以提高其依從性[17]。部分ACS患者對病情以及雙聯抗血小板治療的重要性認識不足，不了解抗血小板在ACS治療的二級預防主要作用，容易放棄堅持服用雙聯抗血小板藥物，護士針對這一人群強調堅持規律服藥的重要性[11]。由于抗血小板藥物多存在出血、胃腸道反應、皮疹等不良反應，加之患者缺乏正確的用藥知識，導致患者主動放棄堅持雙聯抗血小板藥物[14]。ACS患者心肌缺血癥狀不能根本性改善，患者出院后會發生胸悶胸痛等缺血癥狀，這也嚴重減弱患者堅持服藥信心[18]。因此，醫療服務團隊對藥物不良反應、缺血癥狀未控制患者加強健康管理，根據患者的具體情況調整治療方案，提高治療效果，減輕不良反應。由于患者多合并有高血壓、糖尿病等多種慢性病，因此藥物支出較高，經濟負擔較重，對于月收入較低的患者難以堅持服用雙聯抗血小板藥物達到目標，因此，醫生根據患者的家庭條件為患者選擇醫保能報銷的藥物，確保治療效果，減輕患者經濟負擔。本研究針對影響服藥依從性的危險因素開展針對性的全程健康教育，實施出院后靶向性護理，顯著提高了患者的服藥依從性。

綜上所述，本研究通過分析影響ACS患者服用雙聯抗血小板藥物依從性的危險因素，針對危險因素實施全程個性化的健康教育及出院后個性化健康管理措施等靶向性護理措施，有效提高了ACS患者的服藥依從性，緩解率患者焦慮情緒，提高生活質量，值得在臨床中推廣應用。