品管圈在降低住院病案首頁填寫錯誤率中的應用

李琳琳 張川

摘 要：DRG醫保支付以及三級公立醫院考核的重要數據來源為住院病案首頁。為不斷提高住院病案首頁填寫的正確率，降低填寫錯誤率，保障首頁數據質量，某院利用質量管理工具之一的品管圈開展主題活動，使住院病案首頁填寫錯誤率由11.33%降低至4.71%，進步率為58.4%。有效提高了住院病案首頁填寫的正確率，為該院DRG支付及公立醫院考核提供了有效保障。

關鍵詞：病案首頁 填寫錯誤率 品管圈

中圖分類號：F240 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）01-265-03

在醫院的醫療管理中，患者的病案管理為醫院質量管理中不可或缺的組成部分[1]。隨著公立醫院基本醫療保險支付方式改革的開展，DRG支付是重要的改革方式之一，它的重要依托為住院病案首頁。而近幾年的三級公立醫院考核更是一把衡量不同地區不同發展水平的三級公立醫院的尺子，給全國的三級公立醫院找到了對比和定位。而這項考核也有很大的數據量來源于病案首頁。全院樹立病案質量第一的觀念，使醫師充分認識到病案是臨床診斷和治療的客觀記載和重要法律依據，也是業務能力和文化水平的反映[2]。同時，開展病案管理，可顯著提升病歷管理質量，為科研、醫學研究等提供臨床基礎性資料，為評定醫療質量及進行學科建設，提供可靠的參考依據，病案首頁作為病案重要的組成部分，進行規范管理，降低填寫錯誤率是當務之急。

一、資料來源與方法

資料來源收集某院在實施品管圈活動前后的23108份病案首頁信息，其中實施品管圈活動前的2020年9月至11月共10145份，實施品管圈活動后的2021年2月至5月共12963份，進行信息和人工審核，對住院病案首頁填寫錯誤率進行統計和分析，以降低填寫錯誤率。

二、方法

（一）成立品管圈

圈員由病案科的編碼員、質控醫師、科主任等相關人員組成，確定項目任務分工及負責人。遵循PDCA循環原則，按照品管圈實施步驟進行病案首頁質量的改善活動。

（二）主題選定

投票法確定“精準圈”為圈名，寓意“準確填寫病案首頁，不斷提高首頁質量”。通過評價法531評分，選定本期主題為 “降低住院病案首頁填寫錯誤率”為本次活動主題，并制定了為期8個月的甘特圖。

（三）現狀把握

病案首頁填寫錯誤率，是指從臨床回收回來的病歷中，病案首頁填寫錯誤的病歷所占的比率。病案首頁填寫錯誤率=每月病案首頁填寫份數/每月出院病歷總數×100%。以2020年9月至11月10145份出院病案為目標，制作了查檢表，對病案首頁填寫的錯誤項目進行統計。通過查檢，病案首頁填寫錯誤項目主要包括：基礎項錯誤（含入院病情、過敏藥物、血型、病理號、臨床路徑、切口愈合填寫、時間錯誤、入院途徑）、漏操作、漏診斷、主要診斷錯誤、簽字不全以及其他。平均錯誤率為11.33%，準確率為88.67%。

其中，基礎項填寫錯誤、漏操作、漏診斷、主要診斷錯誤，四方面占82.97%，依據“二八”定律，將此四大情況作為本次主題改善重點。

（四）目標設定

根據公式，目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。依據某院實際情況，將圈能力調整為70%。因此，目標值=11.33%-（11.33%×82.97%×70%）=11.33%-6.58%≈4.75%。到2021年7月31日前，病案首頁填寫錯誤率11.33%，降低至4.75%。設定理由，此比例符合工作實際情況。

（五）原因分析

全體圈員首先運用頭腦風暴法對首頁填寫錯誤的原因進行分析，從人、機、料、法、環五大方面出發，進行原因分析，找出了15個影響病案首頁填寫準確性的原因，繪制了魚骨圖。要因確認：通過全體圈員投票，以下原因選定為要因：人員重視不夠、內部溝通不夠、培訓不夠、信息系統不完善、病理結果未出、儀器設備故障。真因驗證：通過票選，去掉不可控因素，最后取前四個可控因素為真因。

（六）對策擬定及實施

全體圈員采用頭腦風暴法，分別對4個真因提出了相應的改善對策，并繪制了對策擬定評分表。8名圈員針對提出的10個對策，依可行性、經濟性、圈能力等評價指標進行對策評分，其中優5分、可3分、差1分。根據評分法，確定96分以上3個對策為活動實施的對策。分別為：（1）加強培訓。（2）加強考核獎懲力度。（3）加強質控醫師、編碼員與臨床醫師溝通，見表2。

（七）對策實施

第一，加大對臨床醫師在病案首頁填寫方面的培訓力度。（1）制定培訓計劃，進行病歷管理規定的院級培訓。（2）組織編碼員及質控醫師進臨床科室，有針對性地培訓。醫生需要參加疾病編碼等相關培訓，了解醫生對《國際疾病分類》內容的掌握情況，然后將其制作成手冊，讓醫生進行查看和記憶，以使減少填寫失誤[3]。期間先后走進臨床科室進行講座20多場次，針對性地培訓病歷首頁及病歷書寫問題、病歷質量指標、病案編碼等方面的內容，以提高首頁填寫準確性，提高DRG入組率[4]。（3）建立科室與病案科的聯絡制度，對聯絡員進行培訓。（4）將病案首頁填寫注意事項的學習材料掛于醫院內網，臨床醫師可隨時查閱使用。（5）設計了病案管理手冊，臨床醫師人手一本。方便查閱學習。實施注意點：并在培訓中注意連續性，并及時跟進新入員工科室的培訓。注意點：病案管理人員也需要進行針對性教育，使編碼員不僅需要有相關的醫學知識，還需要積極學習，使自身的知識可以適應醫學的發展。另外，積極參加醫學繼續教育，積極和醫生溝通，以不斷提高[5]。

第二，加強考核獎懲力度。（1）加強考核，調整考核力度，進行經濟考核。充分發揮病案管理委員會的作用，提高了住院病案首頁評價標準。（2）在微信群和內網上通報科室的病歷質控情況，進行面子警示。注意點：（1）加強獎懲力度的同時，需注意與科室的溝通，人文關懷，照顧其情緒，提前預警、溝通，在考核時才能易于接受，不是為了考核而考核。（2）對考核沒有效果的，需深入科室尋找原因。

第三，加強質控醫師、編碼員與臨床醫師溝通。（1）在內網公布了各專業質控醫師與編碼員的聯系方式，方便精準溝通交流。（2）將與臨床科室溝通的內容，通過病案回收員帶到臨床科室，給護士長或醫師。（3）與科室溝通病歷出科前流程，建立起科室質控。每月檢查科室質控情況，納入考核。（4）利用微信群、短信隨時溝通病歷問題。充分發揮病案科終末質控的作用，注重對手術、危重和死亡患者的病案首頁的審查，發現問題后及時反饋，杜絕不合格病案[6]。

三、實施效果

（一）有形成果

對策實施3個月后，再次查檢2021年2月至5月出院病歷12963份，其中缺陷病案611份，出院病歷首頁錯誤率為4.71%，目標達成率為100.6%，進步率為58.4%。結合品管圈對策實施前的查檢情況，繪制品管圈活動前后查檢對比表，其中基礎項錯誤率改善前為4.98%，改善后為1.9%，下降了3.08%;漏操作改善前為1.74%，改善后為0.71%，下降了1.03%;漏診斷改善前為1.39%，改善后為0.8%，下降了0.59%;主要診斷錯誤改善前為1.29%，改善后為0.46%，下降了0.83%.其他存在的問題都不同程度的得到了解決，見表4。

（二）無形成果

全體圈員就QCC手法運用、團隊精神、參與度、溝通協調、活動信心和思考能力方面進行評價。結果顯示都得到了不同程度的提升，詳見圖3。

（三）活動標準化

標準化是品管圈實踐經驗的總結，是品管圈對策效果得以長期穩定維持的保障。為了確保病案首頁填寫準確率的持續提高，病案科聯合醫務部、質管部等科室，先后制定了《住院病案首頁績效考核細則》《住院病案首頁填報培訓制度》和《住院病案首頁信息系統填報指南》等標準化文件，納入醫院文件系統并由醫務處予以公布執行。

（四）檢討與改進

本期活動結束后，全體圈員共同討論了活動實施過程中所發現的優點與缺點及今后努力的方向，并作為今后活動改善的參考;同時，客觀面對本次活動結束后遺留的問題，今后繼續努力改善，詳見表5。

四、討論

病案首頁填報準確率是反映醫院醫療質量管理水平的重要指標，也是上級部門對醫院評價與考核的一項重要指標。本期以“降低病案首頁填寫錯誤率”為主題的品管圈活動，使臨床醫師病案首頁填寫錯誤率由活動前的11.33% 降低至活動后的4.71%，完成了活動的指標任務。并且為保障這一成果，且持續降低病案首頁錯誤率，提供了標準化的管理制度和措施。促進了醫院通過病案首頁準確反映醫療技術水平，保障醫療安全。進一步加強了病案質量管理，為醫院及科室的管理進行科學決策和DRG醫保支付，提供了數據保障，有利于醫院及各學科客觀地進行績效評價。

通過本次活動，還大幅提升了圈員品管圈手法的運用能力、團隊精神、參與度、溝通協調能力、活動信心和思考能力。大家秉持持續改進的精神，工作上積極主動，為了達到目標，不斷提高自身業務能力，在本次活動上，不斷擴寬思路，付諸行動，在一定成效下，收獲了自信和快樂，同時更進一步增強了責任感，促使大家不斷持續改進下去。本次品管圈活動達到了預期目的，活動后病案首頁填報準確率得到提高，圈員掌握了品管圈的理論知識和實操技術，為進一步提升病案管理水平和醫療質量管理水平奠定了扎實基礎。

參考文獻：

[1] 尹紹尤，王馨，張晨，等.醫院科級質量管理體系設計與實踐[J].中華醫院管理雜志，2018，34（1）：48-51.

[2] 卜大宇，李冰，李娜，等.三級質控法在病歷書寫質量控制中的應用[J].中國病案，2020，21（11）：23-25.

[3] 郭果桃.網絡直報下的病案首頁質量管理分析[J].基層醫學論壇，2019，23（8）：1146-1147

[4] 李琳琳.基于公立醫院改革的某省級三甲醫院應對DRG支付改革初探[J].經濟師，2020（12）

[5] 于龍廣，朱兆芳，林明霞.住院病案首頁數據質量缺陷分析及對策[J].中國病案，2017，18（8）：124-125.

[6] 孫晉科，王曉盈，姜國成.基于無紙化病案室實現病案全生命周期閉環管理[J].中國數字醫學，2018，13（6）：110-112.

（作者單位：山東省立第三醫院病案科 山東濟南 250031）

[通訊作者：張川。]

（責編：賈偉）