NUSS手術(shù)前后漏斗胸患兒肺功能改善療效分析

王艷飛，李定彪

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650051)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是先天性胸壁畸形的一種，是指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側(cè)凹陷畸形，形成漏斗狀的先天性疾病[1]，常因胸壁畸形壓迫雙側(cè)肺組織，導(dǎo)致患兒肺組織通氣功能和肺容量改變，患兒活動(dòng)后易出現(xiàn)胸悶、氣促現(xiàn)象[2]。當(dāng)今手術(shù)方式多樣，Nuss矯治手術(shù)有利于胸壁長期保持伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性，療效可靠[3]。Nuss術(shù)后不同階段身心恢復(fù)不同，需要的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理不同[4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2010年1月-2020年11月在昆明市延安醫(yī)院實(shí)施Nuss手術(shù)，年齡在6-14歲間的漏斗胸患兒90例為研究對象，分別收集術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年四個(gè)階段肺功能指標(biāo)。

1.2 研究方法

采用比利時(shí)麥迪肺功能儀，每個(gè)受試者靜息15～20 min后測定肺功能。除靜息通氣量取坐位外，余均為站立位[5]。肺功能的檢測每項(xiàng)指標(biāo)檢測2～3次，取最高值分析。包括：潮氣容積(tidal volume，TV)、每分鐘通氣量(minute ventilation，MV)、最大肺活量(vital capacity，VC MAX)、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1s用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EVl)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、平均最大呼氣流量(mean maximum expiratory flow，MEF50)、1/4段最大呼氣流量MEF25、3/4段最大呼氣流量MEF75、MEF75/25，最大通氣量(Maximal voluntary ventilation，MVV)、殘氣容積(residual volume，RV)、肺總?cè)萘浚偡位盍?total lung capacity，TLC)、通氣儲(chǔ)量百分比(ventilatory reservation，BR)，預(yù)計(jì)值均按患者性別、年齡、身高、體重來推算。所有數(shù)據(jù)均以(實(shí)測值/預(yù)計(jì)值)%表示，以消除成長對檢測值的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

90例均順利完成手術(shù)，肺功能指標(biāo)中，Nuss術(shù)對MEF50、MVV和BR的影響差異不顯著(P>0.05)，而MV和RV以及其余監(jiān)測指標(biāo)的影響表現(xiàn)為階段性差異見表1、圖1。就MV而言，Nuss術(shù)后3個(gè)月(149.6±30.9)與術(shù)前(169.8±

圖1 漏斗胸患兒Nuss手術(shù)前后四個(gè)階段14個(gè)肺功能檢測指標(biāo)比較結(jié)果

表1 漏斗胸Nuss手術(shù)前后四個(gè)階段肺功能指標(biāo)

48.8)差異顯著，隨著術(shù)后康復(fù)鍛煉，逐漸回升至術(shù)前水平，術(shù)后1年達(dá)(181.7±50.3)L/min，與術(shù)前差異不顯著。相反 RV術(shù)后3個(gè)月為(86.8±10.7)，與術(shù)前(79.6±10.8)差異顯著，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，逐漸回落到術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前均無顯著差異。就TV而言，術(shù)后3個(gè)月(130.7±14.3)較術(shù)前(143.1±6.9)潮氣量有所降低，兩者差異極顯著(P<0.01)，隨著術(shù)后時(shí)間延長，潮氣量逐漸回升至術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月差異極顯著，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年間差異顯著，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異不顯著。就VC MAX而言，Nuss術(shù)后最大肺活量降低，術(shù)后3個(gè)月(69.4±13.9)與術(shù)前(81.8±12.0)差異極顯著，隨著術(shù)后時(shí)間延長，最大肺活量逐漸回升并超過術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異不顯著。FVC術(shù)后有所降低，術(shù)后3個(gè)月(66.7±18.0)與術(shù)前(80.1±10.7)差異極顯著，隨著術(shù)后時(shí)間延長逐漸升高，術(shù)后1年超過術(shù)前，但兩者差異不顯著。FEV1術(shù)后3個(gè)月(66.1±15.1)較術(shù)前(72.8±8.8)，明顯降低，兩者差異極顯著，隨著術(shù)后時(shí)間延長，可回升并明顯高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異顯著，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年差異不顯著。PEF術(shù)后降低明顯，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前差異極顯著，隨著時(shí)間延長緩慢回升，術(shù)后1年回升至術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異不顯著。Nuss術(shù)對MEF25影響結(jié)果顯示，術(shù)后25%最大呼氣流量降低，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前差異極顯著，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異均不顯著。就MEF75而言，Nuss術(shù)后有所降低，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前差異極顯著，隨著術(shù)后時(shí)間延長可恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異均不顯著。Nuss術(shù)對25%和75%最大呼氣流量均值(MEF75/25)的影響結(jié)果顯示，Nuss術(shù)后有所降低，術(shù)后3個(gè)月(59.1±7.7)與術(shù)前(70.1±7.9)差異極顯著，隨著時(shí)間延長快速回升至術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月(72.1±9.4)與術(shù)后3個(gè)月差異極顯著，與術(shù)前差異不顯著，之后其值趨于平穩(wěn)，術(shù)后1年與術(shù)后6個(gè)月、術(shù)前差異均不顯著。TLC術(shù)后顯著降低，術(shù)后3個(gè)月(69.1±12.8)與術(shù)前(84.5±11.0)差異極顯著，之后隨著時(shí)間延長逐漸增大至術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年與術(shù)前差異均不顯著。

3 討論

術(shù)前漏斗胸患者的肺容量和肺通氣降低，術(shù)后不僅沒有改善，反而明顯降低，隨著時(shí)間延長肺功能即有明顯改善。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后肺功能變化與術(shù)后檢查的時(shí)間有關(guān)[6]，術(shù)后早期肺功能均有不同程度的下降，而術(shù)后長期隨訪顯示肺功能逐漸恢復(fù)，并有可能較術(shù)前改善[7]。本研究顯示手術(shù)對MEF50、MVV、BR的影響差異不顯著(P>0.05)，分析原因?yàn)榛颊吣挲g因素占主要部分，通氣功能主要是由肺組織小氣道決定的[8]，如果患兒及早就診手術(shù)治療可能小氣管肺組織的受損程度較輕，在解除壓迫后恢復(fù)慢或無明顯改善[9]。BR下降，說明手術(shù)在短期內(nèi)對患者運(yùn)動(dòng)耐量的改善不明顯。因患者的代償能力較強(qiáng)且沒有形成不可逆損傷。對于MV、RV以及其余監(jiān)測指標(biāo)影響呈現(xiàn)階段差異性。MV術(shù)后早期下降明顯，原因與術(shù)后患者疼痛有關(guān)[10]。術(shù)后6個(gè)月～1年之間逐步恢復(fù)，但卻差異不明顯，與患者術(shù)后鋼板固定胸廓而患者康復(fù)鍛煉較少有關(guān)[11]。殘氣量(RV術(shù)前術(shù)后變化較明顯，患者術(shù)前胸廓凹陷容積減小，而術(shù)后容積得以恢復(fù)，而胸廓的固定減少了呼氣容積，因此殘氣量會(huì)相應(yīng)的增加[12]。術(shù)后6個(gè)月～1年之間逐步恢復(fù)，但卻不明顯，手術(shù)效果有待拔出鋼板進(jìn)一步確定。TV即衡量用于氣體交換的重要指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月檢查明顯降低，與術(shù)后疼痛胸廓固定有極大關(guān)系。術(shù)后6個(gè)月～1年后這種感覺逐漸減輕，潮氣量改變也較顯著。VC MAX、FVC、FEV1較術(shù)前明顯下降，術(shù)后6個(gè)月才基本恢復(fù)到術(shù)前水平，短期來看NUSS手術(shù)并沒帶來早期的改善，但是術(shù)后1年相較術(shù)前明顯改善，相比較術(shù)后3個(gè)月階段更是顯著改善，說明時(shí)間在VC MAX、FVC、FEV1的恢復(fù)中有決定性的作用。原因趨向于術(shù)后疼痛和胸廓固定，而有所改善并超過術(shù)前完全靠身體生長發(fā)育改善[13]。PEF無明顯改善并且在術(shù)后還出現(xiàn)降低現(xiàn)象。原因可能是患兒可塑性強(qiáng)尚無發(fā)生不可逆器質(zhì)性損傷，自身代償能力較大[14]，因此術(shù)前與疼痛減輕后1年比較無較大改變，而術(shù)后的減少也與疼痛相關(guān)。MEF25、MEF75、MEF75/25被認(rèn)為是觀測小氣道是否受損及肺通氣功能的最好指標(biāo)。患者術(shù)后3個(gè)月相比較術(shù)前有所降低，而在術(shù)后6個(gè)月～1年逐步恢復(fù)，可能與患者術(shù)后短期之內(nèi)尚未適應(yīng)身體改變存在一定關(guān)系，隨著身體生長發(fā)育的調(diào)節(jié)逐步改善。

肺通氣功能術(shù)前與1年后相比疼痛減輕、運(yùn)動(dòng)后逐步恢復(fù)但改善不明顯，與術(shù)前反復(fù)感染等損傷造成不可逆改變有關(guān)[12]。因此，早期手術(shù)治療可能對漏斗胸患者肺通氣功能的改善更有利。國外類似研究顯示術(shù)后短期內(nèi)患者肺功能有輕度下降[13]，其中VC和FVC有明顯降低，F(xiàn)EVI變化不明顯，與本研究結(jié)果相符。而一些作者發(fā)現(xiàn)漏斗胸患者術(shù)后肺功能動(dòng)態(tài)檢查中，運(yùn)動(dòng)耐量較術(shù)前有明顯的改善。國內(nèi)外多數(shù)研究顯示漏斗胸術(shù)后患者活動(dòng)能力有明顯改善，這與本研究患者術(shù)后隨訪結(jié)果相符合。其原因與Nuss手術(shù)內(nèi)固定鋼板對胸壁有一定限制作用有關(guān)。