首次長方案IVF/ICSI-ET失敗再次不同促排卵治療方案臨床效果比較

江美燕 楊慧春 陳楠 周燕 張紅艷 黃堅 費小陽

在體外受精/卵泡漿內單精子注射-胚胎移植（vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）過程中，對于卵巢儲備功能正常的患者，臨床通常會選擇常規的促排卵方案，如長方案、拮抗劑方案，大部分患者能夠獲得優質的胚胎并且移植后成功妊娠。但是仍有部分患者長方案治療1周期后未妊娠。因此，再次超促排卵方案的選擇尤其重要，是繼續選擇促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a）長方案，還是選擇卵泡期高孕激素狀態下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案或微刺激方案，目前臨床上還沒有統一的標準。PPOS方案主要是通過孕激素負反饋抑制黃體生成素（luteinizing hormone，LH），不會提前出現LH峰[1-2]，達到與長方案GnRH-a類似的垂體降調節效果，同時給予外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）促卵泡生長。微刺激方案是指不進行垂體降調節，直接應用克羅米芬、尿促性腺激素等促排卵治療。目前PPOS方案和微刺激方案主要應用于卵巢儲備功能減退或者卵巢低反應的患者，而用于卵巢儲備功能正常且長方案失敗的患者研究報道鮮見。基于此，本研究觀察并比較長方案、PPOS方案和微刺激方案應用于卵巢儲備功能正常且首次IVF/ICSI-ET失敗患者的臨床結局，以期為這些患者實施個體化的助孕方案提供臨床參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2017年1月1日至2019年12月31日在杭州市婦產科醫院治療的首次長方案IVF/ICSI-ET助孕失敗的不孕癥患者341例。患者均第1周期采用降調節長方案促排卵，移植后未獲活產；第2周期采用長方案促排卵，或者PPOS方案、微刺激方案促排卵后行冷凍胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）助孕。納入標準：（1）卵巢儲備功能正常，即基礎竇卵泡數（antral follicle count，AFC）＞7個，抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）＞1.1 ng/ml，基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＜10 mU/ml；（2）經過 1 個長方案治療后未妊娠；（3）夫妻雙方染色體正常；（4）移植日子宮內膜厚度≥8 mm。排除標準：復發性流產、子宮畸形、宮腔粘連。341例患者再次超促排卵方案為長方案168例，PPOS方案75例和微刺激方案98例。3組患者不孕年限、BMI、原發不孕/繼發不孕比例、AMH、基礎雌激素（estradiol，E2）、LH、FSH 水平比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：[2019]醫倫審第（04）號-19)，所有患者夫妻均知情同意并簽署超促排卵治療知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 超促排卵方案

1.2.1 長方案組 于患者黃體中期肌肉注射短效GnRH-a（達必佳，輝凌制藥有限公司，0.1 mg/支，批號：20100365）0.1 mg，14 d達到降調節標準后，開始皮下注射重組FSH（果納芬，德國默克雪蘭諾，450 U/支，批號：S20160040），根據患者情況給藥，150～300 U/d，監測卵泡發育及E2水平并適當調整FSH劑量。當有3個卵泡直徑≥18 mm，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（麗珠制藥有限公司，5 000 U/瓶，批號：H44020668）4 000～10 000 U，注射后34～36 h取卵。根據男方精液情況行IVF或ICSI授精，胚胎培養，取卵后3 d進行胚胎移植及胚胎冷凍。取卵當天開始肌肉注射黃體酮（浙江仙琚制藥有限公司，20 mg/支，批號：H33020828）40 mg/d 及口服地屈孕酮（達芙通，荷蘭蘇威制藥公司，10 mg/片,批號：H20170221）20 mg 2次/d，或者使用黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，德國默克雪蘭諾制藥，90 mg/支，批號：H20140552）90 mg進行黃體支持。移植后第12天檢測血β-hCG水平確定生化妊娠，胚胎移植后26 d超聲檢查證實孕囊存在即診斷為臨床妊娠，并追蹤隨訪妊娠情況。

1.2.2 PPOS方案組 于患者月經的第2～3天開始肌肉注射人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（麗珠制藥有限公司，75 U/支，批號：H44020668），同時每日睡前口服黃體酮膠囊（法國法杏制藥有限公司，0.1 g/顆，批號：H20160265）200 mg 1次/d，直至扳機日。監測卵泡發育及E2水平并適當調整HMG劑量。當有3個卵泡直徑≥18 mm，肌肉注射hCG 10 000U，注射后34～36 h取卵。根據男方精液情況行IVF或ICSI授精，胚胎培養，胚胎予以全部冷凍。

1.2.3 微刺激方案組 月經的第2～3天開始肌肉注射HMG,同時每天口服克羅米芬（高特制藥有限公司，50 mg/片，批號：H20140688）50～100mg 1 次/d，監測卵泡發育及E2水平并適當調整HMG劑量。余同PPOS方案組。

1.3 FET 采用激素替代周期進行內膜準備，患者于月經第2～3天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂，德國拜耳醫藥保健公司，1 mg/片）3 mg，2次/d，持續 1周；后4 mg，2次/d，持續1周。當子宮內膜厚度≥8 mm后，肌肉注射黃體酮針40 mg 2次/d及口服地屈孕酮20 mg 2次/d進行黃體支持，黃體酮注射第4天行FET。

1.4 卵裂期胚胎、優質胚胎標準 將胚胎分為4級：Ⅰ級，卵裂球大小均勻，胞質清晰，無碎片或碎片比例＜10%；Ⅱ級，卵裂球大小均勻，碎片占10%～25%；Ⅲ級，卵裂球大小不均等，碎片占26%～50%；Ⅳ級，卵裂球大小嚴重不均勻，碎片比例＞50%。本研究中評級為Ⅱ級及以上胚胎為可移植胚胎（優質胚胎）[3]。

1.5 觀察指標 主要觀察指標為：臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數/移植周期數）×100%、流產率=（流產周期數/臨床妊娠周期數）×100%、活產率=（臨床活產周期數-流產周期數）/移植周期數×100%、周期取消率=（取消周期數/啟動治療的周期數）×100%。次要觀察指標為：患者一般情況、Gn天數、Gn總量、獲卵數，優質胚胎率=（第3天Ⅱ級及以上胚胎數/雙原核卵裂胚胎總數）×100%。并以35歲為界，比較＞35歲與≤35歲的3組患者的臨床妊娠結局。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床促排卵指標比較 3組患者Gn總量、Gn天數、hCG日E2水平、hCG日LH水平、獲卵數比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。PPOS方案組、微刺激方案組患者Gn總量、Gn天數均小于長方案組，hCG日E2水平均低于長方案組，獲卵數均低于長方案組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。微刺激方案組患者hCG日LH水平高于長方案組和PPOS方案組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者臨床促排卵指標比較

2.2 3組患者臨床妊娠結局比較 3組患者優質胚胎率、周期取消率比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。長方案組和微刺激方案組患者優質胚胎率高于PPOS組（均P＜0.05）。微刺激方案組患者周期取消率高于長方案組和PPOS方案組（均P＜0.05）。3組患者臨床妊娠率、流產率和活產率比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表 3。

表3 3組患者臨床妊娠結局比較（%）

2.3 不同年齡段的3組患者臨床妊娠結局比較

2.3.1 年齡＜35歲的3組患者臨床妊娠結局比較年齡＜35歲的3組患者優質胚胎率、臨床妊娠率、活產率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。長方案組患者優質胚胎率高于PPOS方案組和微刺激方案組（均P＜0.05），長方案組和微刺激方案組患者臨床妊娠率、活產率均高于PPOS方案組（均P＜0.05）。年齡＜35歲的3組患者周期取消率、流產率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 年齡＜35歲的3組患者臨床妊娠結局比較（%）

2.3.2 年齡≥35歲的3組患者臨床妊娠結局比較年齡≥35歲的3組患者優質胚胎率比較差異有統計學意義（P＜0.05），微刺激方案組患者優質胚胎率高于長方案組和PPOS方案組（均P＜0.05）。年齡≥35歲的3組患者周期取消率、臨床妊娠率、流產率、活產率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 年齡≥35歲的3組患者臨床妊娠結局比較（%）

3 討論

對于卵巢儲備功能正常的患者，臨床通常會選擇標準長方案，目標是獲得一定數量（8～15個）的高質量卵母細胞，從而獲得最高的臨床妊娠率[4]。GnRH-a長方案的優點是通過降調節抑制早發LH峰，獲卵數多，周期取消率低，臨床妊娠率高[5]。因此筆者團隊對于卵巢儲備功能正常患者首選GnRH-a降調節長方案，臨床妊娠率可達50%～60%，大多數患者能夠成功妊娠至活產分娩。

但是部分患者通過標準長方案治療后，胚胎質量差甚至無可移植胚胎。如何選擇再次超促排卵方案，目前沒有統一的標準或者共識。臨床目前可以再次嘗試GnRH-a長方案，或改用其它促排卵方案，如PPOS方案[6]、微刺激方案[7]，最終目標是獲得優質胚胎，移植后獲得妊娠。PPOS方案主要是通過孕激素負反饋抑制LH，不會提前出現LH峰，達到與GnRH-a長方案類似的降調節效果，同時給予外源性Gn促卵泡生長。微刺激方案是指不進行垂體降調節，直接應用克羅米芬、尿促性腺激素等促排卵治療。

本研究對卵巢儲備功能正常且首次常規促排卵方案后未獲得妊娠的患者再次促排卵治療進行回顧性分析，發現PPOS方案組、微刺激方案組獲卵數和優質胚胎率均低于長方案組。但是3組患者臨床妊娠率、流產率和活產率比較差異無統計學意義。這表明PPOS方案和微刺激方案不是通過增加卵細胞和胚胎的數量來改善妊娠結局，而是通過提高卵細胞和胚胎的利用率來提高臨床妊娠率和活產率，Chen等[8]也得到了相似的結論。但是本研究數據顯示PPOS方案組和微刺激方案組的Gn量和Gn天數均低于長方案組，且hCG日的E2明顯低于長方案組，結果表明PPOS方案和微刺激方案降低了高劑量雌激素損傷卵母細胞的可能性，增加了卵母細胞的利用率，獲得接近長方案的臨床妊娠結局，還降低了患者的治療費用，孔娜等[7]研究也得到了相似的結論。本研究表明PPOS方案和長方案hCG日LH值明顯低于微刺激方案。PPOS方案對于LH峰的抑制類似于GnRH-a長方案，明顯高于微刺激方案，這也是微刺激方案的周期取消率偏高的原因。

隨著年齡的增長，女性卵細胞的質量會相應下降，主要包括染色體線粒體功能減退、超微結構改變、非整倍體率增加、端粒酶變短和活性下降等[9]，從而導致促排卵過程中獲卵數、可利用胚胎數、種植率和臨床妊娠率顯著降低，周期取消率增加，胚胎染色體異常率及流產率增加[10]。本研究將患者按照年齡進行分組比較，發現年齡＜35歲患者中，長方案組優質胚胎率、臨床妊娠率、活產率均高于PPOS方案組和微刺激方案組。GnRH-a長方案的優點是通過降調節抑制早發LH峰，獲卵數多，周期取消率低，臨床妊娠率高[5]。本研究數據表明對于年齡＜35歲的患者，仍然推薦長方案進行促排卵治療，但是在這個過程中應該結合前次促排卵情況，例如Gn起始劑量、Gn天數、卵細胞成熟情況及受精情況進行調整用藥。而年齡≥35歲患者中，微刺激方案組優質胚胎率高于PPOS方案組和長方案組；長方案組臨床妊娠率和活產率均低于PPOS方案組和微刺激方案組，但差異無統計學意義。有研究指出，對于高齡卵巢儲備功能正常的患者，當AMH≤2.0 ng/ml時，長方案出現卵巢低反應的概率增加，此部分患者在長方案中的獲益將顯著減少，因為長方案會出現抑制過深，從而通過延長Gn天數來改善卵巢反應性，出現Gn總量增加，費用相應增加[11]。然而有多項研究表明，高孕激素水平其實是通過影響子宮內膜的容受性從而影響了最終的妊娠結局，但并不影響卵泡發育以及卵子和胚胎質量[12-13]。微刺激方案減少了促性腺激素類藥物的使用劑量，縮短了藥物對卵泡發育的干預時間，使卵泡更好地經過自然選擇，從而獲得高質量的卵母細胞[14]，本研究得到了相同的結論。

綜上所述，在臨床實際工作中，對于卵巢儲備功能正常患者首次長方案IVF/ICSI失敗再次促排卵治療時，應該選擇個體化的治療方案。對于年齡＜35歲患者，長方案促排卵治療仍然是一種理想的促排卵方案；但是要結合前次促排卵情況、卵細胞成熟情況及受精情況。而對于年齡≥35歲患者，PPOS方案或者微刺激方案也能獲得較好的臨床結局，不僅降低了治療費用，還能夠獲得較理想的妊娠結局。由于本研究為回顧性研究，而且樣本量小，結果可能有偏倚。筆者后期或開展多中心的大樣本前瞻性研究，為卵巢儲備功能正常患者首次常規方案失敗后尋找更優的個體化治療方案。