傾斜種植在骨量不足上頜后牙區的應用研究進展

黃必行 張維丹 潘羽磊 汪婷 俞嵐 林海燕

口腔醫學傳統觀念一直認為種植體應當軸向植入，以避免非軸向力對種植體的影響[1]。上頜后牙區由于上頜竇氣化、牙體牙髓牙周疾病、腫瘤手術等因素，可用骨量往往不足，影響種植體的軸向植入，而上頜竇區骨增量術一直被認為是解決上頜后牙區骨量不足的主要方法[2]。但骨增量術可能帶來創傷增加、時間延長等影響。近年來隨著數字化技術的發展及對傾斜種植可行性的研究[3]，傾斜種植在種植領域開始廣泛應用，除上頜竇周圍的頜骨，其應用區域還可以擴展到翼上頜區和顴骨，應用的種植體規格也有所不同。本文就傾斜種植于骨量不足上頜后牙區的幾種技術及其輔助方法應用研究進展作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 常規種植體傾斜種植

傾斜種植，即角度種植，廣義上指植入的種植體與鄰近的種植體、天然牙長軸或咬合面形成一定角度的種植技術。上頜竇是一個近似金字塔的錐形空腔，底部靠近鼻腔，鈍頂指向顴骨。對于骨量不足的上頜后牙區，臨床上多利用常規種植體傾斜種植，可以通過種植體末端向近遠中傾斜，利用上頜結節和上頜竇近中的骨質避開上頜竇進行種植體的植入，也可向頰腭側傾斜種植，但建議將角度控制在20°內[2]。原則上，傾斜種植體需聯合其他軸向或傾斜種植體共同種植修復，利用剛性連接降低骨組織應力[2]。Enrico提出了“骨梯形”概念，得出可以應用傾斜種植體聯合前部軸向種植體修復尖牙遠中后牙缺失的最低骨量條件，對于上頜竇前壁與尖牙間骨量不足的病例，可以應用穿上頜竇種植體穿過部分上頜竇近中竇腔，利用牙槽骨、上頜竇底和前壁三層皮質骨固定種植體以獲得更高穩定性，但建議在牙槽嵴和種植體末端至少保證4 mm的骨量[4]。對單顆傾斜種植體而言，在傾斜0°～30°時應力逐漸增大，在30°時最大，45°時所受應力反而＜30°[5]。綜上所述，設計傾斜種植修復牙列缺損時應當考慮聯合種植可行性、是否需要侵犯上頜竇，單顆傾斜種植也不必過于追求較小的傾斜角度。

對于后牙區骨量不足的無牙頜，Maló等[6]在2003年首先提出了“ALL-ON-4”概念設計，將2顆末端向近中傾斜的種植體和前部2顆軸向種植體結合，進行上頜全牙弓的修復且做到了即刻負載，但臨床上大多主張在前牙區增加2顆種植體以降低風險。Ozan等[7]發現在ALL-ON-4設計中，30°和45°的后部種植體相較于軸向和17°，在骨組織和種植體上表現出更好的應力分布，且縮短懸臂也可以改善應力分布，因此后部種植體傾斜角度以30°～45°為宜。而后據此改良的“V-4”、“M-4”設計，通過將前部種植體末端都向近中或遠中傾斜以規避穿通鼻底的風險并植入更長的種植體[8]。結合穿上頜竇種植體，“M-4”設計可以替代穿顴種植修復部分嚴重萎縮的無牙上頜或上頜竇氣化波及前牙區的病例。研究表明這4種設計的種植體應力分布沒有顯著差異[9-10]，術者可根據患者條件自主選擇設計。

有研究表明，傾斜種植體應力主要集中于其頸部邊緣區域[11]，盡管不同角度下的應力分布不同，但其皮質骨應力水平仍在生理極限范圍內[5，12]。文獻也指出在3～5年的觀察期內，相對于軸向種植體，傾斜種植體并未表現出在存活率或邊緣骨喪失方面的不利影響[13]。此外，增加種植體的長度和直徑[14]、較厚的皮質骨[5]等均有利于應力的分散分布。因此設計合理的傾斜種植體生物力學性能不會對它的預后產生較大的影響。

有文獻報道傾斜種植體有較高的存活率（95%～100%）[15]，不過傾斜種植體對種植體周圍軟組織及修復體機械并發癥的影響尚缺乏足夠的證據[13]，需要更多臨床研究驗證。在“ALL-ON-4”設計中，軸向種植和傾斜種植5年邊緣骨喪失均為1.3 mm[16]，無明顯差異。修復體和螺絲的松動、折裂是主要的機械并發癥[17]，種植體脫落和種植體周圍炎癥是最常見的生物并發癥[18]，種植失敗主要發生在植入1年內，且多數與吸煙和雙磷酸鹽有關[17]，提示術者應該對這些危險因素加以控制。

2 翼上頜區種植

1989年，Tulasne[19]首次描述了在翼上頜區進行種植修復的技術，長種植體穿過上頜結節、腭骨椎突、蝶骨翼突且能在該區獲得良好的初期穩定性。相對于單純傾斜植入上頜結節，腭骨椎突和蝶骨翼突的皮質骨為種植體提供了更好的穩定性[20]，且翼上頜區并無重要解剖結構，除上牙槽后神經分支經過，翼板之間的主要結構為翼肌，上頜動脈在翼上頜裂上部約10 mm，距離翼上頜連接最低處的平均距離為25 mm，為植入提供了充足的空間。但Uchida等[21]研究顯示上頜結節與翼上頜裂最外側最低點的平均距離和最小距離分別為18.7 mm和10.0 mm，提示翼上頜區的解剖結構在不同個體之間具有顯著的差異性。

翼上頜區種植體長13～20 mm，植入方法主要有兩種：（1）自上頜第一磨牙處與邪合平面約成45°植入；（2）自上頜第二或第三磨牙處與Frankfort平面約成70°植入[22]；文獻顯示其頰腭側角度與Frankfort平面呈約80°[23]。翼上頜區種植體一般與前部4顆以上常規種植體聯合應用修復牙列缺失，可以有效增加上部修復體牙弓長度、減少懸臂梁。潘文輝等[24]研究發現上頜單頜牙列缺失種植固定修復中，遠中設計翼上頜區種植體以消除懸臂，可以將前部4顆種植體的最大應力降低約45%，使種植體及骨組織表面應力對稱分布均勻。若伴有前牙區骨量嚴重不足，將前牙區常規種植體替換為短種植體，也可獲得較好的效果[25]。盡管翼上頜區種植具有不需要骨移植等優勢，但其無法替代上頜竇底提升術。為避免單冠或單端橋修復可能出現的應力并發癥，翼上頜種植體需要聯合前部種植體共同修復[26]。

統計顯示翼上頜區種植體的平均存活率為94.87%[23]，加載3年后翼上頜區種植體周圍的平均骨吸收為1.21 mm[20]。以往只有少量輕微的手術并發癥報道，例如輕微的靜脈出血可以通過種植體植入停止[20]，偶爾有報道翼上頜區種植體移入翼腭窩導致疼痛和張口受限的病例[27]，綜上所述，翼上頜區種植是一種較為安全可靠的技術。

3 穿顴種植

1998年，有學者闡述了利用超長種植體穿顴種植的經典技術[28]，后來演變出多種不同入路的穿顴種植方式。盡管穿顴種植多需要全麻、多需侵犯上頜竇、手術創傷大、技術敏感度高、患者接受程度較低，但其可避免骨移植、可即刻修復，能較快修復患者的缺損，因此主要應用于嚴重萎縮的無牙頜及上頜骨切除術后骨缺損的治療[29]。無牙頜穿顴種植的常規設計原則如下[29]。（1）前牙區骨量充足，雙側后牙區骨量不足：2～4顆前部傳統種植體聯合雙側各1顆穿顴種植體。（2）前牙區骨量充足，單側后牙區骨量不足：骨量不足區放置1顆穿顴種植體，常規植入物放置在前上頜和對側后牙區。（3）前牙區骨量不足，雙側后牙區骨量充足：前部2顆穿顴種植體聯合后牙區常規種植體。（4）前牙區、雙側后牙區骨量均不足：植入4顆穿顴種植體（Quad Zygoma）。Davó等[30]指出雙側雙顴種植技術具有良好的效果，4顆穿顴種植體即可形成穩定的四邊形以支持上部結構，無需增加前部常規種植體。de Moraes等[31]指出，相較于2顆穿顴種植體結合前部2顆常規種植體的設計，4顆穿顴種植體設計的牙槽骨所受應力更小。除無牙頜外，對部分伴后牙區骨量不足的牙列缺損病例也可行穿顴種植修復，國內外均有報道穿顴種植體聯合軸向或傾斜的常規種植體甚至翼上頜種植體進行修復的病例，3～4年隨訪種植體周圍組織健康[32-33]。而無論何種情況下，穿顴種植體均不得單獨修復[30]。

穿顴種植體的長度從30～52.5 mm不等，在前牙區一般自側切牙或尖牙位點植入，在后牙區則從前磨牙或磨牙位點植入。經典的穿顴種植技術需要在上頜竇前外側壁開窗，自第二前磨牙或第一磨牙偏腭側處經上頜竇植入種植體，術中應避免損傷眶下神經血管束和侵犯眶內組織，而后不同學者又在此基礎上改良發明了上頜竇溝槽技術、上頜骨外植入技術、上頜竇外植入技術等。目前多數文獻認為應用上頜竇外植入技術的穿顴種植體應力最小[34-35]，且其無需侵犯上頜竇，值得推薦。研究分析發現多數情況下最大應力均位于穿顴種植體頸部及其周圍牙槽嵴[36]，利用骨移植材料進行上頜竇提升可促使穿顴種植體牙槽嵴處的應力分布更均勻并可以減少皮質骨產生的應力[37]。

穿顴種植的并發癥主要有修復體折斷等機械并發癥、上頜竇炎癥、局部感染、瘺管、感覺異常、侵犯眶內容物和種植體周圍炎等[38]，其中上頜竇炎癥最為常見。對眶內組織的侵犯被認為最值得重視，因為可能需要移除種植體，甚至手術矯正復視[39]。對此，有學者建議術中在眶底放置金屬擋板[39]加以預防。

4 數字化輔助種植

傾斜種植體對種植精度的要求較高，尤其是翼上頜區種植體及穿顴種植體此類長種植體，進入角度稍有偏斜即會造成種植體末端的大幅移位，而采用靜態導板和動態導航系統輔助手術可以提高種植體植入的精確度，降低技術敏感度，減少相關并發癥，以期實現相對準確的種植體植入。

4.1 靜態導板系統 靜態導板制作簡單，操作便捷，根據支持方式和引導方式等可分為多種類型，但也存在開口度要求高、術中導板可能折斷、種植方案更改則無法使用等不足[40]。文獻統計指出導板引導下種植的平均誤差為1.4 mm[41]，而郭磊等[42]測得導板引導下傾斜種植的起點和終點的平均誤差為（0.625±0.183）mm、（0.820± 0.208）mm，在該誤差范圍內。Grecchi等[43]在尸體上用改良3D打印鈦制骨支持式導板引導種植，發現翼上頜種植體的起點誤差、終點誤差、角度誤差分別為（0.76±0.41）mm、（1.35±0.78）mm、（1.69±1.12）°。

相較于常規種植體傾斜種植及翼上頜區種植，穿顴種植體的長度大幅增加，目前認為穿顴種植導板主要用于確定入路位點而無法準確控制其軌跡和止點[44]。對此，多位學者希望通過增加輔助導軌的方式加以改良[44-45]，但這些方法的效果仍需更多臨床試驗加以驗證。

4.2 動態導航系統 動態導航系統的優勢在于術者可以根據導航儀信息隨時調整手術角度、位置，甚至根據情況更改手術方案，且對比靜態導板，受到開口度、缺牙間隙、配套工具等條件的限制更少，對操作視野、冷卻、時效性等影響更小[46]。Block等[47]發現自由手、半程導航引導和全程導航引導3種手術方式相比，誤差依次減少，尤其是種植角度的精度提升最為明顯。Stefanelli等[48]發現動態導航引導的翼上頜種植相比自由手種植誤差明顯降低。有研究發現穿顴種植中，在起點、終點及角度誤差上，動態導航引導的精度均高于靜態導板，而與自由手并無統計學差異[49-50]。根據以往動態導航下穿顴種植體末端平均2 mm的誤差，建議在設計備洞軌跡時和眼眶間保持3 mm的安全距離[51]。

5 小結

經過多年的臨床應用與觀察隨訪，傾斜種植表現出并不亞于軸向種植的可靠性，且能避免或減少骨移植，已成為一種有效的骨量不足的上頜后牙區種植修復方式。翼上頜種植體和穿顴種植體也報道有良好的存活率[52-53]，但由于對術者的要求較高，并受到設備條件等限制，在國內的應用尚少。因此，如何提高數字化輔助技術精度、降低手術技術敏感性將是進一步研究的方向。相信隨著數字化輔助技術和設備的發展，更多的上頜后牙區骨量不足的患者由于缺失牙引起的功能障礙、美觀缺陷能通過傾斜種植得到良好的修復。