新型自脫落支架在腹腔鏡膽總管探查中的臨床應用

何俊 于恒海 高存彬 鄧港 魏曉平

昆明醫科大學第二附屬醫院（昆明650000）

膽石癥是肝膽外科常見病、多發病，約15%膽囊結石合并膽管結石［1］，膽囊內結石掉落至膽總管內稱為繼發性結石，若不積極治療，可能造成膽總管梗阻、膽管炎、肝損傷、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥，危及患者安全。近年由于人們生活方式和飲食習慣的改變，膽總管結石發病率有逐年增加的趨勢。開腹行膽囊切除+膽道探查+T 管引流是治療膽總管結石的經典術式，術后為避免膽漏及膽管狹窄，常放置T 管引流，但可造成水電解質紊亂、T 管意外脫落、膽汁性腹膜炎、拔出T 管后膽總管狹窄等并發癥，且該術式對患者損傷較大，需更長的住院時間、更高的住院費用［2］。隨著現代微創外科的進一步發展，腹腔鏡膽總管探查術已經成為治療膽管結石的一線方案［3-4］，相較于傳統開腹手術，該術式具有創傷小恢復快等優點，但仍存在T 管相關并發癥；術后也可一期縫合，但一期縫合易引起膽道內高壓，造成膽漏，甚至需二次手術。因此，為解決上述問題，我院在膽道探查術后放置自制新型自脫落支架，并一期縫合，將該方法與同期T 管引流進行比較研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：經磁共振胰膽管成像（MRCP）確診為膽囊結石合并膽總管結石。排除標準：（1）膽總管結石為泥沙樣結石；（2）膽總管下端狹窄；（3）肝內膽管結石；（4）伴有急性化膿性膽管炎；（5）伴有膽源性胰腺炎。收集我院2019年1月至2020年12月符合要求的膽管結石患者共98 例，其中男38 例，女60 例，平均年齡（48.91 ±10.53）歲。根據膽管引流方式分為觀察組（新型自脫落支架）和對照組（T 管）。兩組患者的性別、年齡、膽總管直徑、術前膽紅素等差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general informations between the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general informations between the two groups ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P 值例數51 47男/女（例）18/33 20/27 0.28 0.60年齡（歲）50.39±11.46 47.52±9.58 1.40 0.17膽總管直徑（cm）1.20±0.16 1.20±0.15-0.66 0.51 TB（μmol/L）47.22±22.58 49.44±20.53-0.53 0.60 DB（μmol/L）37.90±19.85 40.06±17.86-0.59 0.56

1.2 手術方式全麻后建立氣腹，常規四孔法實施手術，解剖膽囊三角后用生物夾夾閉膽囊管，暫不剪斷膽囊管，防止膽囊內結石掉落膽總管和便于行腹腔鏡膽總管探查術時暴露膽總管。暴露膽總管后，于膽囊管和肝總管匯合部下縱行切開膽總管約1 cm。經劍突下Trocar 置入纖維膽道鏡至膽總管內，探查膽總管，取石網籃取盡結石，結石較大者以液電碎石后再取石。（1）觀察組：將新型自脫落支架（根據膽總管直徑和大小，選擇泌尿外科4?6Fr 單J 管，剪去豬尾巴圈，留下適宜長度，筆者經驗為10～13 cm 左右，也可根據MRI 測量膽總管長度，再延長4 cm，在管身剪出適合數量的側孔，經側孔固定并打一直徑約3 mm線圈，圖1A）遠端通過Oddis 括約肌推送至十二指腸內。膽道鏡再次進入膽總管確認支架進入十二指腸（圖1B），4?0可吸收縫線于膽管上端第一針套入線圈固定于膽管上，首先穿過膽管頭側切口左側壁，出針后鉆入線圈（圖1C），再縫合右側壁（圖1D），打結后通過線圈將單J 管留置于膽管內。余下膽總管間斷縫合（圖1E）。術中透視或者術后立位平片確定支架是否位于膽管內（圖1F）。（2）對照組：經切口置入T管，4?0 可吸收縫線間斷縫合膽總管，證實無膽滲膽漏后剪斷膽囊管切除膽囊，T 管經右側輔助孔引出。兩組均于文氏孔放置引流管引流。

圖1 新型自脫落支架置入膽道Fig.1 Place new self?shedding stent into the common bile duct

1.3 觀察指標及隨訪收集手術時長、術中出血量、膽道引流管放置時間、腹腔引流管拔出時間、肛門排氣時間、住院時長、住院費用等手術資料，記錄膽漏、膽道感染、胰腺炎、切口感染、膽道狹窄、結石殘留發生率。對所有患者出院后1、3、6個月進行隨訪，隨訪項目為常規行肝膽胰脾彩超，必要時隨訪MRCP。

1.4 并發癥診斷標準（1）膽漏診斷標準［5］：①腹腔引流管連續3 d引出膽汁，或單次引出膽汁>50 mL；②引流管拔出者出現腹痛、腹脹等腹膜刺激征，經超聲或腹腔穿刺證實腹水中存在膽汁；③經MRCP 或經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）發現膽漏部位。滿足其中一條即可診斷為膽漏。（2）膽道感染診斷標準：出現腹痛、腹脹、發熱等癥狀，超聲提示膽道擴張。（3）胰腺炎診斷標準：術后24 h 血淀粉酶超過正常值3 倍，合并新出現或加重的胰腺性腹痛［6］。（4）切口感染標準：切口出現紅腫熱痛。（5）膽道狹窄和結石殘留診斷標準：經B 超、MRCP 或ERCP 檢測到膽管狹窄和結石。術后6 個月內發現結石為結石殘留，術后6 個月發現結石為結石復發［7］。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗，理論頻數小于5 占比超過20%則采用Fisher 確切概率法計算P值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹。觀察組：50 例新型自脫落支架于術后（14.45±2.90）d經肛門排出，1 例術后1 個月經胃十二指腸鏡取出。對照組：T 管于術后6～ 8 d 夾閉，術后1 個月返院行膽管造影證實無結石殘留后拔除。觀察組術后發生胰腺炎1 例，經禁食、抑制胰酶、補液等對癥治療后治愈。對照組術后發生膽漏2 例，膽道感染2 例，切口感染2 例，均經保守對癥治療后治愈；發生結石殘留1 例，經膽道鏡竇道取盡結石。兩組手術時長、術中出血量、肛門排氣時間差異無統計學意義（P> 0.05）；膽道引流管放置時間、腹腔引流管放置時間、住院時長、住院費用術、并發癥觀察組明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表2、3。

表2 兩組臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表2 兩組臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值手術時長（min）122.84±6.47 120.57±9.98 1.35 0.18術中出血量（mL）25.14±3.97 24.21±2.30 1.42 0.16膽道引流管放置時間（d）14.45±2.90 31.47±1.84-34.35<0.01腹腔引流管放置時間（d）3.33±0.77 6.12±0.85-20.14<0.01肛門排氣時間（d）2.86±0.72 3.12±0.82-1.70 0.09住院時長（d）4.80±0.80 7.17±0.70-15.51<0.01住院費用（元）11 954.47±1 098.00 13 419.64±1 470.90-5.62<0.01

表3 兩組術后并發癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

自T 管引流術式問世以來，因其能夠顯著降低膽管內壓力、支撐膽管、便于二次取盡結石等優點受到廣泛使用［8-10］，但伴隨產生并發癥也日益引發關注：（1）膽管損傷、出血；（2）T 管拔出后膽道狹窄；（3）長時間膽汁引流易造成水電解質紊亂，甚至菌群失調；（4）T 管脫落引發腹膜炎；（5）長期放置的T管可能壓迫十二指腸導致腸漏；（6）T管可能會誘發膽管結石［11-13］。同時，術后T 管需放置較長時間，會增加膽道感染的幾率，進一步增加患者的經濟負擔，影響患者的生活質量［14-15］，降低了腹腔鏡手術的優越性，也與微創外科理念不相符。為解決上述問題，我院曾行腹腔鏡膽道探查術后一期縫合膽管，但因其不能保證膽汁的通暢引流，易發生膽道內高壓，從而出現膽漏、腹膜炎等并發癥，部分病例甚至需剖腹行T 管引流術。YIN［16］、王國泰［17］等認為，一期縫合應在單純膽總管結石且無其他嚴重伴隨癥狀時選擇。由于膽總管一期縫合需掌握嚴格適應證，這也在一定程度上限制了其應用推廣。有研究［18-21］采用腹腔鏡下膽囊切除術聯合十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療膽總管結石，但由于EST 破壞了Oddis 括約肌解剖結構及功能，較易引起胰腺炎、出血、穿孔、感染等嚴重并發癥［5］，且此方法需二期行腹腔鏡下膽囊切除術，增加了患者的經濟負擔。因此，筆者所在醫院采用自制新型自脫落支架進行內引流，以期在保護Oddis 括約肌基礎上，實現膽汁內引流，降低單純膽道一期縫合風險。

本研究通過對98 例臨床病例比較研究，發現膽總管探查術后放置新型自脫落支架引流與放置T 管引流相比，二者手術時長、術中出血量、肛門排氣時間差異無統計學意義（P> 0.05）；而膽道引流管放置時間、腹腔引流管放置時間、住院時長、住院費用、術后并發癥新型自脫落支架組明顯少于T 管組，兩組差異有統計學意義（P< 0.05）?；诖耍P者認為，放置新型自脫落支架與T 管相比，不僅能達到與T 管相似的膽管減壓引流效果，而且能縮減少帶管時間，極大提高了患者術后的生活質量，更加體現了腹腔鏡手術的優越性。同時，新型自脫落支架還有以下優點：（1）支架上可剪側孔，增加流量，能充分引流膽汁和胰液，顯著降低膽管內壓、防止膽漏的發生；（2）支架筆直，可輕柔推送穿過Oddis 括約肌到達十二指腸，無需通過導絲置入，減少了對Oddis 括約肌的騷擾與損傷；（3）支架為單J 管所制，單J 管為聚氨酯材料，較為柔軟，可曲性好，降低了對膽管和腸管的損傷；（4）膽汁通過內引流，避免了體外引流膽汁可能導致的水電解質紊亂、腸道菌群失調；（5）手術一期完成，降低了患者費用及痛苦；（6）避免了長期帶管、T 管意外脫落、二次拔管、拔管后的膽漏和膽汁性腹膜炎等并發癥的發生；（7）內置支架使Oddi括約肌呈持續擴張狀態，對十二指腸乳頭良性狹窄者可有效支撐、擴張、引流。但因支架為盲放，無導絲引導，故在支架到達膽管下端時感覺到阻力時，可輕微調整其位置至張力消失，表明已進入Oddis 括約肌，此時再向十二指腸內插入3～4 cm。放置完畢后，應再次置入膽道鏡，確認支架進入十二指腸。

近年來，隨著微創外科理念的深化和醫療技術的進一步發展，膽道內引流受到越來越廣泛的關注。其中最具有代表性的便是雙J 管和單J 管作為膽道支架進行膽道內引流。但無論單J 管還是雙J 管，由于豬尾巴的存在，置入支架時需導絲的協助，需要反復刺激Oddis 括約肌，增加了術后發生胰腺炎的風險，同時，還需術后在胃鏡下取出支架，增加了住院費用和患者的痛苦。因此，臨床上開展了自脫落支架的研究［22-23］，但這些自脫落支架僅依靠Oddis 括約肌收縮固定于膽管內，在自身重力或十二指腸蠕動的影響下，有可能在術后過早脫落，無法達到有效引流膽汁的目的。針對以上問題，我院通過單J 管自制新型自脫落支架，支架通過頭側線圈固定于膽管內，既使其保持一定的活動度，不會過度摩擦膽管壁，又可通過可吸收縫線的溶解而保證在膽管內的留存時間，不僅有著單J 管和雙J 管的優點，同時避免了上述缺點，更好地契合現代微創外科的理念。

然而，盡管新型自脫落支架有著其獨特的優點，但也存有局限性，較為突出的是：（1）與放置T管相比，由于膽道內引流喪失再次進入膽道的通道，故放置新型自脫落支架的前提是需保證術中取凈結石；（2）新型自脫落支架管腔較細，當膽管結石為泥沙樣結石或者膽管內有明顯的絮狀物，較易堵塞管腔。故對于治療膽管結石行膽道引流時，新型自脫落支架并不能完全替代T 管，其使用適應證為：（1）確認取凈膽管結石；（2）結石無嵌頓，無需擴張Oddis 括約肌取石；（3）膽總管下段通暢，Oddis 括約肌功能良好，無水腫；（4）無泥沙樣結石或絮狀物殘留。筆者認為，基于上述適應證的基礎上，對于膽總管巨大結石（直徑> 1.5 cm）、多發結石（結石數> 10 枚）、結石嵌頓等取石困難和伴有乳頭旁憩室的患者，選擇新型自脫落支架應持慎重的態度。對于困難結石在取石過程中，無論是液電碎石后再取石，還是直接用取石網籃取石，難免對膽總管造成較重刺激，甚至引起膽管炎性絮狀滲出，阻塞支架；對于乳頭旁憩室患者，取石過程可能會發生較小結石掉落至憩室或絮狀物沉積于憩室，術后隨體位改變，結石和絮狀物又回到膽管內，堵塞支架。若術前術中發現上述情況的患者，應選擇“大口徑，大流量”的T 管引流以保證患者安全。

膽總管探查術后膽道內放置T 管引流，較為安全且適用性廣，易于在基層醫院開展，但存在拔管后膽道狹窄、帶管時間長等諸多并發癥；放置新型自脫落支架，能夠充分引流且不會導致水電解質紊亂，同時對患者的刺激小，術后恢復好，更能展現腹腔鏡手術的優越性，但存在管腔較細、易堵塞等風險，適應證較為嚴格。綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術后放置新型自脫落支架在嚴格掌握手術適應證的基礎上，是安全可行且有效的。新型自脫落支架與T 管引流各具有優點及局限，臨床工作中仍需遵循個性化原則，根據患者的實際病情與醫院條件靈活選擇手術方式。