雙歧桿菌三聯(lián)活菌散添加治療兒童抽動(dòng)障礙療效及對(duì)血清興奮性氨基酸水平影響

王艷萍 井淼 華穎 胡笑月 孫明霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇無(wú)錫214023）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種以不自主的、反復(fù)、快速、無(wú)目的一個(gè)或多部位肌肉的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神疾病。該病以5～10歲患兒多見(jiàn)，10～12歲最嚴(yán)重［1-2］，男性多于女性。近年來(lái)，兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病率逐漸上升，影響兒童學(xué)習(xí)、社交和人格發(fā)展，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)［3］。

抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制不明，多巴胺（dopamine，DA）活動(dòng)過(guò)度或多巴胺受體超敏感現(xiàn)象是目前較為公認(rèn)的機(jī)制之一。根據(jù)這一理論及我國(guó)2017年版兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)均將經(jīng)典的多巴胺受體阻滯劑硫必利作為一線治療藥物［4］。多項(xiàng)研究表明［5-6］，抽動(dòng)障礙與過(guò)敏性疾病、食物過(guò)敏具有相關(guān)性，而過(guò)敏性與非過(guò)敏性嬰兒腸道菌群之間存在差異性。過(guò)敏性嬰幼兒腸道的有益菌雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量減少［7］，而腸桿菌、葡萄球菌定植數(shù)量增多。研究表明［8］，補(bǔ)充雙歧桿菌可顯著改善過(guò)敏性疾病。另有研究證實(shí)［9］乳酸桿菌和雙歧桿菌能產(chǎn)生γ?氨基丁酸（γ?aminobutyr?ic acid，GABA），而GABA 是人類大腦皮層中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與抽動(dòng)障礙的發(fā)生具有密切相關(guān)性。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［10］，興奮性氨基酸（EAAs）尤其是谷氨酸（Glutamic acid，Glu）、天門(mén)冬氨酸（Aspartic acid，Asp）參與抽動(dòng)障礙的發(fā)病過(guò)程。本研究擬采用回顧性臨床研究，探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合硫必利及單用雙歧桿菌治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床療效及對(duì)血清興奮性氨基酸水平影響，為抽動(dòng)障礙治療提供潛在的新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年11月至2020年6月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院門(mén)診就診的抽動(dòng)障礙患兒130 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為硫必利+雙歧桿菌組50 例、硫必利組50 例、雙歧桿菌組30 例。硫必利+雙歧桿菌組50 例，其中男31 例，女19 例；年齡5～ 14 歲，平均年齡（7.58 ± 2.37）歲；病程6 個(gè)月～5年，平均（21.2 ± 6.1）個(gè)月。硫必利組50 例，其中男32 例，女18 例；年齡6～ 14 歲，平均年齡（8.10 ±1.87）歲；病程6 個(gè)月～4年，平均（19.2 ± 5.7）個(gè)月。雙歧桿菌組30 例，其中男17 例，女13 例；年齡5～13歲，平均年齡（7.70±2.14）歲；病程7個(gè)月～4年，平均（19.2±5.7）個(gè)月。3 組間性別、年齡及病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表1。所有入選的患兒均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床癥狀篩選，經(jīng)兩位神經(jīng)專科醫(yī)生確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)（2017 實(shí)用版）［4］及《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM?5）［11］進(jìn)行篩選。所有入選患兒在采用前兩個(gè)月內(nèi)均未使用抗生素及微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神發(fā)育遲緩、自閉癥、情緒障礙等疾病史；（2）有舞蹈癥、癲癇和其他錐體外系疾?。唬?）有肥胖、性早熟、哮喘、心臟病等病史；（4）近半個(gè)月全身或局部使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥物的患兒；（5）其他嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)無(wú)錫市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：WXCH2019?08?006）。所有入組研究對(duì)象及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 三組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

表1 三組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

性別（例）男女年齡（歲）病程（月）硫必利+雙歧桿菌組31 19 7.58±2.37 21.2±6.1硫必利組32 18 8.10±1.87 19.2±5.7雙歧桿菌組17 13 7.70±2.14 19.2±5.7 P 值0.805 0.456 0.167

1.2 治療方法硫必利組單用硫必利（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mg/片），開(kāi)始劑量50～ 100 mg/d，分2～ 3 次口服，隔1～ 2 周后視病情及年齡逐漸加量至200～ 400 mg/d，定期復(fù)診觀察。雙歧桿菌組單用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格：2 g/包），劑量為1 次1～2 g，1日3 次。硫必利+雙歧桿菌組在硫必利的基礎(chǔ)上，添加雙歧桿菌三聯(lián)活菌散。三組治療和觀察時(shí)間均為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抽動(dòng)程度分析3 組患兒抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度，于治療前、治療后4周、治療后12周通過(guò)耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）進(jìn)行評(píng)定［12］。主要指標(biāo)：抽動(dòng)評(píng)分由運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)的類型次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、干擾性、復(fù)雜性五要素組成。每要素評(píng)分由0～5 分組成。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)總分各25 分。次要指標(biāo)：YGTSS 社會(huì)功能受損程度指抽動(dòng)對(duì)自尊、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來(lái)的困擾，按6 級(jí)（無(wú)～嚴(yán)重）進(jìn)行評(píng)定，相應(yīng)記0～ 50 分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)功能受損程度越重。YGTSS 總分=主要指標(biāo)評(píng)分+次要指標(biāo)評(píng)分，總分為100分，得分越高表示抽動(dòng)障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 療效評(píng)估3 組患兒在治療前及治療后4、12 周進(jìn)行YGTSS 評(píng)定其臨床療效。臨床療效：痊愈為YGTSS 減分率≥80%；顯效：YGTSS 減分率60%～ 79%；有效為YGTSS 減分率30%～ 59%；無(wú)效為YGTSS 減分率＜30%。減分率=（治療前評(píng)分?治療后評(píng)估）/治療前評(píng)估分?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 生化指標(biāo)水平治療前及治療后12 周采集空腹靜脈血2 mL，離心，分離血清后采用高效液相色譜系統(tǒng)檢測(cè)血清中Glu、Asp 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒治療前后YGTSS 評(píng)分比較治療前3 組YGTSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組患兒在治療4、12 周YGTSS 評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。治療后4 周，硫必利+雙歧桿菌組與硫必利組相比，YGTSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但均低于雙歧桿菌組（P< 0.05）。治療后12 周，硫必利+雙歧桿菌組YGTSS 評(píng)分較硫必利組、雙歧桿菌組降低（P<0.05），硫必利組YGTSS 評(píng)分低于雙歧桿菌組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3 組不同時(shí)間YGTSS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of YGTSS scores in three groups at different times±s

表2 3 組不同時(shí)間YGTSS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of YGTSS scores in three groups at different times±s

注：與硫必利組比較，*P<0.05；與雙歧桿菌組比較，△P<0.05

時(shí)間治療前治療后4 周治療后12 周F 值P 值硫必利+雙歧桿菌組33.56±6.86 24.42±4.53△12.60±4.51*△188.472<0.05硫必利組32.84±4.30 24.56±3.2△14.92±5.98△187.047<0.05雙歧桿菌組32.33±5.09 27.37±4.82 21.13±6.88 29.387<0.05 F 值0.486 5.573 21.405 P 值0.616<0.05<0.05

2.2 3 組患兒臨床療效比較治療12 周后，硫必利+雙歧桿菌組總有效率為94%，硫必利組總有效率為82%，雙歧桿菌組總有效率為56.7%，3 組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.90，P<0.05）。硫必利+雙歧桿菌組、硫必利組總有效率都高于雙歧桿菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.33、6.04，P< 0.05）。硫必利+雙歧桿菌組臨床總有效率高于硫必利組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.41，P=0.065）。見(jiàn)表3。

表3 3 組臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy 例（%）

2.3 3 組治療前后血清興奮性氨基酸水平治療前，3 組患兒血清Glu 水平及Asp 水平比較無(wú)明顯差異，治療12 周后3 組患兒Glu、Asp 水平均較治療前降低（P<0.05），硫必利+雙歧桿菌組Glu 水平及Asp 水平均明顯降低，且低于硫必利組及雙歧桿菌組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），硫必利組低于雙歧桿菌組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組血清興奮性氨基酸水平對(duì)比Tab.4 Comparison of serum excitatory amino acid levels in three groups ±s，μmol/L

表4 3 組血清興奮性氨基酸水平對(duì)比Tab.4 Comparison of serum excitatory amino acid levels in three groups ±s，μmol/L

注：與硫必利組比較，*P<0.05；與雙歧桿菌組比較，△P<0.05

組別硫必利+雙歧桿菌組（n=50）硫必利組（n=50）雙歧桿菌組（n=30）F 值P 值Glu治療前100.94±6.57 100.56±6.07 100.43±6.40 0.071 0.931治療后65.3±3.50*△72.42±3.05△85.47±3.06 364.872<0.05 Asp治療前61.34±4.77 60.68±3.95 60.93±2.75 0.334 0.717治療后41.9±6.23*△46.48±3.15△51.77±3.00 44.271<0.05

2.4 不良反應(yīng)比較硫必利+雙歧桿菌組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為8%，硫必利組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，雙歧桿菌組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.122，P>0.05）。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。見(jiàn)表5。

表5 3 組不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions in three groups 例（%）

3 討論

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期的慢性神經(jīng)精神疾?。?］。目前抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制仍未完全探明。有學(xué)者認(rèn)為［6，13］，其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、環(huán)境、免疫、過(guò)敏因素和神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)。研究表明［4，14］，大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)功能紊亂可能是抽動(dòng)障礙的主要發(fā)病機(jī)制。經(jīng)典的多巴胺受體阻滯劑硫必利作為一線治療藥物，其屬于苯甲酰胺類藥物，是一種新型神經(jīng)精神安定藥，可選擇性抑制中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺功能亢進(jìn)，拮抗紋狀體多巴胺能神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙，從而控制抽動(dòng)癥狀的發(fā)作。

已有研究表明，腸道菌群與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)［15-18］，例如癲癇、自閉癥（ASD）、抽動(dòng)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）等。XI 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙兒童腸道微生物群與健康兒童相比存在明顯差異，其腸道微生物群中GABA 降解增多。目前已被證實(shí)［9］雙歧桿菌能產(chǎn)生GABA，而GABA 是大腦皮層中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，其表達(dá)異?？蓪?dǎo)致抽動(dòng)障礙的發(fā)生。

近年來(lái)腸道菌群的研究為利用腸道菌群治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了新的理論依據(jù)［19-20］。益生菌可通過(guò)調(diào)整腸道微生物菌群［21］，使腸道中條件致病菌數(shù)量減少，有效降低了各類疾病發(fā)病率，已廣泛應(yīng)用于臨床治療。SHAABAN 等［19］發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用乳酸桿菌和雙歧桿菌可緩解ASD 患兒疾病嚴(yán)重程度及胃腸道癥狀。RIANDA 等［20］發(fā)現(xiàn)益生菌對(duì)兒童和青少年認(rèn)知功能有改善作用，它可以降低發(fā)展為ADHD 或ASD 的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合硫必利及單用雙歧桿菌治療抽動(dòng)障礙，在治療4、12 周后YGTSS 評(píng)分均較治療前有改善。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合硫必利治療12 周時(shí)YGTSS 評(píng)分低于硫必利組及雙歧桿菌組，其臨床總有效率高于硫必利組、雙歧桿菌組，為雙歧桿菌三聯(lián)活菌散添加治療兒童抽動(dòng)障礙提供了臨床依據(jù)。ZHANG等［10］研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙的發(fā)病過(guò)程與EAAs 尤其是Glu、Asp 密切相關(guān)。抽動(dòng)障礙患兒腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 直接和間接投射通路減少，導(dǎo)致對(duì)丘腦皮層興奮性神經(jīng)元抑制不足，從而引起Glu和Asp 等神經(jīng)興奮性氨基酸水平增加，增強(qiáng)大腦皮層興奮性，產(chǎn)生抽動(dòng)癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療12 周后3 組血清Glu、Asp 水平均較治療前降低，硫必利+雙歧桿菌組Glu 及Asp 水平低于硫必利組及雙歧桿菌組，上述研究結(jié)果均提示雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合硫必利治療抽動(dòng)障礙臨床療效更顯著，其能抑制Glu、Asp 釋放，降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，從而有效改善抽動(dòng)癥狀。單用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散治療兒童抽動(dòng)障礙有一定的臨床療效，其可能通過(guò)增加GABA 含量，抑制丘腦皮層興奮性神經(jīng)元，起到緩解抽動(dòng)癥狀作用。

同時(shí)本課題組對(duì)藥物安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，硫必利+雙歧桿菌組及硫必利組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，單用雙歧桿菌組安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。而眾所周知，硫必利長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)頭暈、疲勞、嗜睡、乏力等副作用。對(duì)于部分輕?中度抽動(dòng)障礙患兒及部分患兒家屬考慮硫必利長(zhǎng)期使用副作用時(shí)可考慮雙歧桿菌治療。但對(duì)于中?重度抽動(dòng)障礙患兒建議采用雙歧桿菌聯(lián)合硫必利治療，其療效更顯著。但需要注意的是，抽動(dòng)障礙與患兒心理有關(guān)，在藥物治療中給予必要的心理支持、認(rèn)知干預(yù)等，以提高療效。但本研究存在樣本量小、觀察時(shí)間短的缺點(diǎn)，尚缺乏大樣本研究，同時(shí)未考慮心理、環(huán)境等影響抽動(dòng)障礙相關(guān)因素，存在一定局限性，采用雙歧桿菌治療是否能對(duì)抽動(dòng)障礙患者有很好的改善，這均有待于今后完善相關(guān)研究。在未來(lái)研究中采用多因素回歸分析以期找到影響抽動(dòng)障礙相關(guān)因素，采用二代高通量測(cè)序?qū)ふ夷c道生物標(biāo)志物，并對(duì)兩者行相關(guān)性分析，進(jìn)一步深入探討腸道菌群在抽動(dòng)障礙發(fā)病中的作用機(jī)制。

綜上所述，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散聯(lián)合鹽酸硫必利治療兒童抽動(dòng)障礙臨床療效更顯著，單用雙歧桿菌治療有一定的臨床療效，且安全性較高，為抽動(dòng)障礙患兒的診治提供潛在新方法。