無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)在不同血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)值及不同年齡孕婦中檢測(cè)染色體異常的價(jià)值

裴元元 胡亮 冉健 溫麗娟 朱雁媚 魏鳳香

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院中心實(shí)驗(yàn)室（廣東深圳518172）

通過(guò)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷避免致死致殘性染色體病患兒出生是目前主要的干預(yù)手段［1-3］。血清學(xué)篩查自應(yīng)用于臨床以來(lái)，被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)快速、具有較高敏感性的產(chǎn)前篩查技術(shù)，但存在檢出率有限、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）較低等問(wèn)題［4-6］。2010年以來(lái)，基于孕婦外周血中游離胎兒DNA的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（NIPT）技術(shù)在臨床得到快速應(yīng)用，但同樣存在易受母體背景DNA 影響、難以避免胎盤限制性嵌合等固有缺陷［7-11］。目前，血清學(xué)篩查和NIPT 均是一線產(chǎn)前篩查技術(shù)［12］，在臨床工作中如何將上述兩種篩查方法較好地結(jié)合，既考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)又最大程度地降低出生缺陷率是值得思考的問(wèn)題［13］。本文旨在通過(guò)回顧性分析，同時(shí)按年齡及血清學(xué)篩查與NIPT 結(jié)果將研究對(duì)象分組，探討NIPT 在不同血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)值及不同年齡孕婦中檢測(cè)染色體異常的效能，尋求最佳產(chǎn)前篩查模式，從而為實(shí)驗(yàn)室篩查技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2019年12月，于深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院同時(shí)進(jìn)行了早期血清學(xué)篩查與NIPT 的單胎妊娠孕婦，共計(jì)11 517 例，孕婦年齡（30.39 ± 4.22）歲。根據(jù)孕婦預(yù)產(chǎn)年齡分為高齡組1 775 例（預(yù)產(chǎn)年齡≥35 歲）和低齡組9 742 例（預(yù)產(chǎn)年齡< 35 歲）。研究對(duì)象均被書(shū)面告知及同意其信息在保護(hù)受檢者隱私的前提下，可能用于非盈利性科學(xué)研究。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 血清學(xué)篩查孕9+0～ 13+6周孕婦，利用Perki?nElmer Wallac 1235 AutoDELFIA 全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)及Lifecycle 3.2 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件，計(jì)算胎兒罹患21?三體綜合征及18?三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值。檢測(cè)結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)（T21 ≥1/270 或T18 ≥1/350）、臨界風(fēng)險(xiǎn)（1/1 000 ≤T21 < 1/270 或1/500 ≤T18<1/350）、低風(fēng)險(xiǎn)（T21<1/1 000且T18 <1/500）三種。

1.3 NIPT孕滿12 周孕婦，使用BGI SEQ500（中國(guó)華大智造）測(cè)序平臺(tái)及華大基因HALOS平臺(tái)進(jìn)行NIPT 生物信息學(xué)分析并得出胎兒罹患染色體病的風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究中，所有NIPT 異常結(jié)果均歸為高風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，包括21?三體綜合征、18?三體綜合征、13?三體綜合征、微缺失微重復(fù)、性染色體異常（SCA）以及罕見(jiàn)常染色體非整倍體（RAAs）等。

1.4 產(chǎn)前診斷及隨訪對(duì)血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)及NIPT 提示結(jié)果異常的孕婦，建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷以進(jìn)一步明確診斷。對(duì)所有受檢孕婦，隨訪至分娩后3 個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括產(chǎn)前診斷情況、孕期產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)結(jié)果、妊娠結(jié)局以及新生兒出生缺陷情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用R 3.6.2 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中PPV計(jì)算方式為：PPV=產(chǎn)前診斷陽(yáng)性例數(shù)/（篩查結(jié)果異常數(shù)?未產(chǎn)前診斷數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)篩查與NIPT結(jié)果分析11 517例孕婦，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)率為3.98%（458/11 517），NIPT異常檢出率為1.81%（209/11 517），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。低齡組與高齡組中，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)率分別為3.16%（308/9 742），8.45%（150/1 775），臨界風(fēng)險(xiǎn)率分別為7.22%（703/9 742），16.34%（290/1 775），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NIPT 異常檢出率分別為1.72%（168/9 742），2.31%（41/1 775），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。低齡組中，血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦通過(guò)NIPT 共檢測(cè)出136 例異常，高齡組中，血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦通過(guò)NIPT 共檢測(cè)出23 例異常（表2）。

表1 血清學(xué)篩查與NIPT 結(jié)果Tab.1 Results of serological screening and NIPT 例（%）

表2 血清學(xué)篩查不同風(fēng)險(xiǎn)值的NIPT 結(jié)果分析Tab.2 Analysis of NIPT results of serological screening with different risk values 例（%）

2.2 血清學(xué)篩查與NIPT 均高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局血清學(xué)篩查與NIPT 均高風(fēng)險(xiǎn)孕婦29 人（低齡16 人，高齡13 人），21 人進(jìn)行了產(chǎn)前診斷（低齡12 人，高齡9 人）。

血清學(xué)篩查與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致的共8 例，其中21 三體6 例（低齡2 例，高齡4 例），PPV 為42.86%（低齡28.57%，高齡57.14%）；18 三體2 例（低齡1 例，高齡1 例），PPV 為28.57%（低齡20%，高齡50%）。

NIPT 與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致的共11 例，其中21三體6 例（低齡2 例，高齡4 例），PPV 為85.71%（低齡66.67%，高齡100%）；18 三體2 例（低齡1 例，高齡1 例），PPV 為66.67%（低齡50%，高齡100%）；其他染色體異常3 例（9 號(hào)染色體三體嵌合1 例，8 號(hào)染色體微重復(fù)1 例，16 號(hào)染色體雜合性缺失1 例），PPV 為27.27%（表3）。

表3 血清學(xué)篩查與NIPT 均高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局Tab.3 Prenatal diagnosis results and pregnancy outcomes of high?risk pregnant women with serological screening and NIPT

2.3 血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)且NIPT 異常孕婦的產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)且NIPT異常孕婦21 人（低齡16 人，高齡5 人），17 人進(jìn)行了產(chǎn)前診斷（低齡12 人，高齡5 人）。2 名低齡孕婦血清學(xué)篩查T21 風(fēng)險(xiǎn)值分別為1∶362、1∶617，經(jīng)產(chǎn)前診斷得到確診。NIPT 與產(chǎn)前診斷結(jié)果一致的共4 例，其中21 三體2 例（低齡2 例），PPV 為100%；其他染色體異常2 例（47，XYY 1 例，47，XXY 1 例），PPV 為13.33%。

2.4 血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)但NIPT 異常孕婦的產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)但NIPT 異常孕婦159 人（低齡136 人，高齡23 人），109 人進(jìn)行了產(chǎn)前診斷（低齡92 人，高齡17 人）。確診21 三體3 例，PPV 為75%；性染色體數(shù)目異常8 例，PPV 為38.09%；微缺失微重復(fù)8 例；22 三體嵌合體1 例；性染色體結(jié)構(gòu)異常2 例，16 號(hào)染色體部分片斷雜合性缺失1 例。

3 討論

與傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查技術(shù)相比，NIPT 具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和極低的假陰性率［15-16］，在某些方面已經(jīng)形成了互補(bǔ)，如檢測(cè)孕周的延長(zhǎng)，血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦的NIPT 再檢測(cè)，對(duì)單基因遺傳病、微缺失微重復(fù)的檢測(cè)等［17-19］，NIPT 是否可取代血清學(xué)篩查已經(jīng)是臨床的爭(zhēng)議點(diǎn)［20-21］。

本研究中，11 517 例孕婦的血清學(xué)篩查陽(yáng)性率明顯高于NIPT 異常檢出率，另外，無(wú)論血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)率、血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)率還是NIPT異常檢出率，高齡組均高于低齡組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡孕婦是產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)關(guān)注人群。

血清學(xué)篩查與NIPT 均高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的產(chǎn)前診斷率72.41%，相對(duì)較低。血清學(xué)篩查21 三體、18三體的PPV 和NIPT 篩查21 三體、18 三體、其他染色體異常的PPV 與以往報(bào)道基本一致［22］。血清學(xué)篩查、NIPT 兩種技術(shù)檢測(cè)21 三體和18 三體的PPV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06，P=0.25），高齡組與低齡組血清學(xué)篩查21 三體和18 三體（P=0.05，P=0.42），NIPT 檢測(cè)21 三體和18 三體的PPV 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.21，P=0.38）。該部分人群中共8 名孕婦未產(chǎn)前診斷，其中4 例正常分娩，外觀未見(jiàn)異常（未做染色體驗(yàn)證）。3 例孕婦由于社會(huì)因素直接終止妊娠，但由于非在本院終止妊娠，未能取到胎兒相關(guān)組織進(jìn)行確診。1 例失訪，未追蹤到妊娠結(jié)局。值得注意的是，一孕婦NIPT 提示9 號(hào)染色體三體，胎兒染色體核型分析結(jié)果提示47，XN，+9［4］/46，XN［42］，即NIPT 提示了8.69%低比例嵌合的風(fēng)險(xiǎn)，NIPT 檢測(cè)嵌合體有一定的提示作用，但PPV 需要更大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)且NIPT 異常孕婦的產(chǎn)前診斷率80.95%，仍然偏低。該部分人群中共4 例未產(chǎn)前診斷，其中2 例正常分娩，外觀未見(jiàn)異常（未做染色體驗(yàn)證），但2 例失訪，未追蹤到妊娠結(jié)局。

血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)但NIPT 異常孕婦的產(chǎn)前診斷率68.55%，低齡組與高齡組產(chǎn)前診斷率分別為67.65 與73.91%，高齡孕婦群體對(duì)NIPT 的認(rèn)可度較高。

針對(duì)上述三部分人群產(chǎn)前診斷率低的問(wèn)題，還需要加強(qiáng)科普宣教，加強(qiáng)臨床醫(yī)生檢測(cè)前檢測(cè)后的咨詢，避免直接終止妊娠及失訪事件的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)中，無(wú)NIPT 低風(fēng)險(xiǎn)但血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)或臨界風(fēng)險(xiǎn)且做了產(chǎn)前診斷結(jié)果異常或未做產(chǎn)前診斷但妊娠結(jié)局異常的人群。

各組數(shù)據(jù)整合分析發(fā)現(xiàn)，血清學(xué)篩查檢測(cè)21三體、18 三體的PPV 分別為42.86%、28.57%；NIPT檢測(cè)21 三體、18 三體、其它染色體異常的PPV 分別為84.62%、33.33%、17.19%。以年齡分組，血清學(xué)篩查與NIPT 兩種技術(shù)在不同年齡組檢測(cè)21 三體和18 三體的PPV 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與最終納入統(tǒng)計(jì)的樣本量過(guò)少有關(guān)，產(chǎn)前診斷率低和失訪患者也會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。但相較于血清學(xué)篩查，NIPT 可以額外確診染色體非整倍體及染色體結(jié)構(gòu)異常。NIPT 篩查各類染色體異常的靈敏性與準(zhǔn)確性明顯高于產(chǎn)前血清學(xué)篩查。

隨著各級(jí)政府對(duì)出生缺陷防控力度的加大，NIPT 臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及技術(shù)服務(wù)價(jià)格的逐漸降低，針對(duì)篩查染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常這一目的，NIPT 取代傳統(tǒng)血清學(xué)篩查的可能性越來(lái)越大。另外，實(shí)際工作中，需充分利用信息化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)產(chǎn)前篩查結(jié)果異常人群的追蹤隨訪，做到閉環(huán)管理。