基于集聚度和地理信息系統研究廣東省中醫藥衛生資源公平性

楊潔 龐震苗 徐慶鋒 龔文進

1廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院（廣州510006）；2廣東省中醫藥局（廣州510006）

2021年4月，廣東省人民政府在《廣東省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》中提出要加快醫療衛生資源區域均衡布局，提高醫療衛生資源配置公平性，更好滿足人民群眾衛生健康需求［1］。中醫藥在疫病防治、康復保健等方面具有不可替代的作用，是我國醫療衛生事業的重要組成部分，其配置的公平性與人民群眾的健康水平息息相關。廣東省作為中醫藥發展位居全國前列的中醫藥大省［2］，2016年就在《廣東省貫徹<中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）>實施方案》（以下簡稱《方案》）中提出要優化資源配置，提高中醫藥服務可及性［3］。隨著醫療衛生體制改革的持續推進，中醫藥服務需求量不斷上升，中醫藥醫療衛生資源的合理配置成為重要議題。因此，本研究運用聚度法、熵權?TOP?SIS 法并結合地理信息系統（geographic information system，GIS）技術，從按人口配置的公平性和按地理范圍配置的公平性兩個維度著手，對廣東省2020年的中醫藥衛生資源進行可視化研究，明確廣東省中醫藥衛生資源的分布情況，探究21 個地市的配置公平性差異，深入分析差異形成的原因，并為改善中醫藥衛生資源配置、提高中醫藥服務可及性提供政策建議，以期促進健康公平，實現健康廣東。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究統計數據來源于《2020 中國城市統計年鑒》及《2020 廣東省衛生健康統計信息簡本》。通過查閱文獻選取廣東省各市的中醫醫院數、中醫醫院床位數、中醫醫院衛技人員數、中醫醫院執業（助理）醫師數和中醫醫院注冊護士數作為廣東省中醫藥衛生資源配置情況的度量指標。以《2020 廣東省衛生健康統計信息簡本》統計的所有中醫醫院（包括中醫醫院和中西醫結合醫院）共192 家為研究對象。根據研究需要將廣東省管轄的21 個地市劃分為珠三角地區、粵北地區、粵東地區和粵西地區，其中珠三角地區包括珠海、中山、肇慶、深圳、江門、惠州、廣州、佛山、東莞9 個地市；粵東地區包括揭陽、汕頭、汕尾、潮州4 個地市；粵西地區包括茂名、湛江、陽江、云浮4 個地市；粵北地區包括梅州、韶關、清遠、河源4 個地市。

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源聚集度衛生資源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD）計算公式為：HRADi=（HRi/HRn）×100%/（Ai/An）×100%，人口集聚度（population agglomeration degree，PAD）計算公式為：PADi=（Pi/Pn）×100%/（Ai/An）×100%，HRi是i 市擁有的某衛生資源的數量，HRn 是廣東省擁有的某衛生資源的總量，Ai 是i 市的土地面積，An 是廣東省的土地總面積，Pi 是i 市的人口數量，Pn是廣東省的人口總量。通過HRAD和HRAD/PAD重點分析21 個地市中醫藥衛生資源按地理范圍和按人口配置的公平性，HRAD=1 時，說明按地理范圍配置絕對公平；＞1 時，說明按地理范圍配置公平性過高；HRAD/PAD=1 時，說明按人口配置絕對公平；＞1 時，說明按人口配置公平性過高［4］。

1.2.2 熵權?TOPSIS 法熵權?TOPSIS 法將熵權法與TOPSIS 法融合起來，先利用熵權法求得各項指標的熵權，然后將各研究對象的指標值乘以對應的熵權再求和算出總值，最后根據TOPSIS 法得到其與最佳水平的接近度Ci，通過該指標著重分析21 個地市綜合中醫藥衛生資源情況，值越大證明該市綜合中醫藥衛生資源評價越好，反之則越差［5］。

1.2.3 GIS 空間分析法 GIS 空間分析法是利用地理信息系統將地理實體作為研究對象，捕獲地理信息，并對這些信息進行加工、儲存、分析和應用的方法［6］。近幾年，信息技術得到了快速發展，GIS 在公共衛生領域的應用也越加廣泛［7-8］，其繪圖、空間分布展示等功能，使數據更具可視化、精確化。因此，本研究利用該方法更直觀地呈現出廣東省各地市中醫藥衛生資源配置的差異。

2 結果

2.1 廣東省中醫藥衛生資源集聚特征分析

2.1.1 廣東省各地市衛生資源集聚度東莞市、佛山市、廣州市、深圳市、中山市、珠海市、汕頭市的各項指標集聚度都> 1，其中深圳市最大，各項指標集聚度達5.628 2～11.513 3，按地理配置公平性過高，中醫藥衛生資源分布過于密集；江門市各項指標集聚度都趨近1，按地理配置公平性較好；其余地市基本都< 1，按地理配置公平性較低，中醫藥衛生資源地理可及性較差。與人口集聚度進行比較，廣州市、珠海市、江門市各項指標HRAD/PAD 都>1，其中珠海市最大，各項指標HRAD/PAD達1.482 5～2.152 7，中醫藥衛生資源相對人口過剩；佛山市、肇慶市、云浮市、清遠市、陽江市、河源市、梅州市、中山市、韶關市都趨近1，中醫藥衛生資源基本滿足當地人口需求；其余地市基本都<1，中醫藥衛生資源不足。見表1。

表1 廣東省各地市中醫藥資源集聚度及其與人口集聚度的比值Tab.1 TCM resource agglomeration degree and and its ratio to population agglomeration degree of all cities in Guangdong province

2.1.2 廣東省各分區衛生資源集聚度根據珠三角、粵東、粵西和粵北四個地區劃分，計算珠三角、粵東、粵西和粵北的中醫衛生資源集聚度及HRAD/PAD。珠三角各項指標聚集度都> 1，中醫藥衛生資源分布過于密集，而粵北各項指標聚集度都是四個地區中最低的，中醫藥衛生資源地理可及性較差，但兩地各項指標HRAD/PAD 都趨近1，中醫藥衛生資源剛好能夠滿足當地人口需求。見表2。

表2 廣東省各地區中醫藥資源集聚度及其與人口集聚度的比值Tab.2 TCM resource agglomeration degree and and its ratio to population agglomeration degree of all regions in Guangdong province

2.2 廣東省綜合中醫藥衛生資源熵權?TOPSIS 分析從熵權法的分析來看，衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士三個指標的熵權值位于前三名，說明人力資源對廣東省中醫藥衛生資源集聚水平的影響較物力資源大。見表3。從TOPSIS分析的結果來看，Ci 值排名前五的是廣州市、深圳市、佛山市、江門市、茂名市，綜合中醫藥衛生資源較好；排名后四的是云浮市、汕頭市、汕尾市、潮州市，綜合中醫藥衛生資源較差。按珠三角、粵東、粵西和粵北四個地區劃分，珠三角Ci 值最大，綜合中醫藥衛生資源最好，粵東Ci 值最小，綜合中醫藥衛生資源最差。見表4、5。

表3 各項指標的信息熵及熵權Tab.3 The information entropy and entropy weight of each index

表4 廣東省各地市中醫藥衛生資源熵權?TOPSIS 分析結果及排序情況Tab.4 Results and ranking of Entropy weight?TOPSIS analysis of Health resources of TCM in all cities of Guangdong province

2.3 廣東省中醫藥衛生資源的空間差異性GIS 分析為了更清晰地識別廣東省中醫藥衛生資源的空間差異性，本文在實證分析的前提下，運用地理信息系統繪制出廣東省中醫藥衛生資源集聚水平分布圖（圖1- 5）?？芍?，珠三角地區的中醫藥資源集聚度明顯高于粵北、粵東地區。

圖1 廣東省中醫醫院集聚水平分布圖 圖2 廣東省中醫醫院床位集聚水平分布圖 圖3 廣東省中醫醫院衛生技術人員集聚水平分布圖 圖4 廣東省中醫醫院執業（助理）醫師集聚水平分布圖 圖5 廣東省中醫醫院注冊護士集聚水平分布圖Fig.1 Distribution map of the agglomeration degree of Guangdong TCM Hospitals Fig.2 Distribution map of the agglomeration degree of beds in Guangdong TCM Hospitals Fig.3 Distribution map of the agglomeration degree of health technicians in Guang?dong TCM Hospitals Fig.4 Distribution map of the agglomeration degree of practicing（assistant）physicians in Guangdong TCM Hospitals Fig.5 Distribution map of the agglomeration degree of registered nurses in Guangdong TCM Hospitals

表5 廣東省各地區中醫藥衛生資源熵權?TOPSIS 分析結果及排序情況Tab.5 Results and ranking of Entropy weight?TOPSIS analysis of Health resources of TCM in all regions of Guangdong province

3 討論

3.1 廣東省中醫藥衛生資源配置不均衡從中醫藥衛生資源集聚特征分析的結果來看，2020年廣東省21 個地市中11 個地市中醫藥衛生資源按地理范圍配置公平性較低，9 個地市中醫藥衛生資源按人口配置公平性較低。汕尾市、潮州市除中醫醫院外其他四項中醫藥衛生資源集聚度及HRAD/PAD 均在0.5 以下，與廣州市、珠海市形成較大差距。這表明廣東省中醫藥衛生資源配置均衡性有待提高。江蘇省、湖北省、河南省也面臨著同樣的問題［9-11］。一般來說，衛生資源配置水平主要與經濟發展水平有關，較強的經濟實力能為衛生資源供給提供基礎，也能拉動居民衛生服務需求。由《廣東統計年鑒》得出2020年珠三角人均GDP為114 428 元，明顯高于粵東的43 224 元、粵西的48 165 元和粵北的40 199 元，而珠三角地區的中醫藥衛生資源也明顯較其他地區豐富。但值得注意的是粵北作為經濟發展相對滯后的地區，西醫醫療衛生資源配置公平性不佳［12］，在本研究中其各項中醫藥衛生資源按人口配置公平性卻都較好，綜合中醫藥衛生資源在四個地區中排名第二。進一步分析發現粵北地區外地人口較少［13］，當地居民深受廣東傳統中醫藥文化影響，對中醫藥信任度高，濃厚的社會氛圍加上中醫藥簡便價廉的特點促進了當地居民的中醫藥服務需求，從而推動了政府對中醫藥衛生資源供給側的優化配置，如梅州市政府近年來積極構建多級全覆蓋的中醫藥服務體系，韶關市政府逐步推進縣級中醫院的升級改造。

由此可見，中醫藥衛生資源配置水平與經濟發展水平并非絕對的正相關關系，還受到文化氛圍、政府干預等非經濟因素的影響。這提示政府不但要夯實經濟基礎，推動粵西、粵北、粵東地區經濟高質量發展，還要在后續的中醫藥發展工作中承擔更多責任，發揮政府的主導作用，把公平落到實處，重視非經濟因素的影響，開展中醫藥骨干培訓活動，打造專業的中醫藥文化宣傳人才隊伍，構建全媒體中醫藥文化發布、傳播和監管機制，強化全省“信中醫藥、愛中醫藥、用中醫藥”的文化氛圍［14］。

3.2 廣東省中醫藥衛生資源按地理范圍配置公平性與按人口配置公平性存在差距東莞市、深圳市等8 個地市中醫藥衛生資源按地理范圍配置公平性過高，但實際上這些地市人口密集，中醫藥衛生服務需求量大，其中5 個地市現有中醫藥衛生資源剛好甚至無法滿足常住人口就醫需求；而在中醫藥衛生資源按地理范圍配置公平性較低的13 個地市中卻有7 個地市基本能夠滿足常住人口就醫需求。出現這種差異的原因是長久以來發展中醫藥的重點放在提高總量，較少關注區域配置公平性等結構性問題，在衡量并對中醫藥衛生資源進行配置時一般將每千人口資源擁有量設為標準［15］，從而導致一些人口密度較小、經濟發展緩慢的地方缺乏中醫藥衛生資源，影響居民享有中醫藥服務的地理可及性。事實上，衛生資源的地理可及性會直接影響居民的醫療選擇，若居民無法獲得及時的中醫藥衛生服務，很可能直接選擇西醫進行診療，掣肘中醫藥的發展。因此，中醫藥衛生資源的配置需要綜合考量按人口分布的公平性和按地理范圍分布的公平性［16］，但不同情況下兩者的影響程度有所不同，在人口密度大的地區，前者的影響程度更大，而在人口密度小的地區，后者的影響程度更大［17］。

資源配置合理與否對中醫藥的發展有著極其重要的影響，政府和各級衛生相關部門不僅要考慮怎么把“蛋糕”做大，也要考慮如何把“蛋糕”分好。完善中醫藥衛生資源配置相關指標，為中醫藥資源配置提供政策依據和指導，綜合考量經濟發展水平、服務區域面積、服務人口數量等多種因素，結合各地實際情況，各有側重，合理布局，在居民能獲得足夠的中醫藥服務且地理可及性較好的廣州市、珠海市等地市注重改善服務質量，提高服務效率，限制中醫院的無序擴張；在能獲得足夠的中醫藥服務但地理可及性較差的肇慶市、梅州市等地市應當適度增加中醫醫院數量，同時減小規模，提高中醫藥服務的地理可及性，還可以通過發展移動醫療、“互聯網+”等措施提高優質中醫藥資源的普惠性，以促動中醫藥發展，維護居民健康，推進社會公平［18］。

3.3 廣東省中醫藥衛生物力資源配置公平性高于人力資源配置公平性對各地市中醫藥資源集聚度結果進行分析，可以發現21 個地市中醫醫院等物力資源集聚度與1 的平均差值小于衛生技術人員等人力資源集聚度與1 的平均差值，這與其他學者得到的我國中醫藥衛生物力資源配置公平性較人力資源配置公平性高的研究結果一致［19］。自中醫藥強省建設以來，廣東省政府在中醫藥人才培養方面做了許多工作，大力推進名老中醫藥專家和學術流派傳承工作室建設，發展中醫師承教育，全面實施中醫住院醫師規范化培訓，加強畢業后教育，這些工作成效顯著，2020年全省中醫醫院執業（助理）醫師數26 022 人，較2010年的13 389 人翻了一番，年均增長率為9.43%，但其中70.59%集中在珠三角地區（數據來源于《2020 廣東省衛生健康統計信息簡本》）。根據人力經濟學理論，人力資源會根據經濟發展的差異流向發達地區，而目前對衛生人力資源的引導機制尚不健全，政府通過衛生資源配置對人力資源進行調整的難度比對物力資源進行調整的難度大［20］，因此出現了大量執業（助理）醫師聚集在珠三角地區的情況。

衛生人力資源是撬動其他資源的杠桿，熵權法的分析結果也提示人力資源會對廣東省中醫藥衛生資源集聚水平產生較大的影響。下一步，政府應當圍繞深化醫藥衛生體制改革和“十四五”規劃的總體要求，重視中醫藥衛生人力資源配置的公平性。一方面健全中醫藥人才向欠發達地區流動的政策體系，加大農村訂單定向生培養力度，向欠發達地區輸送人才。另一方面改善欠發達地區的從業環境，優化體現中醫藥行業特點的人才薪酬制度、激勵機制和評價體系等，提供更多學習機會，創造更好的職業發展條件，吸引中醫藥人才向欠發達地區流動［21］。

本研究運用聚度法、熵權?TOPSIS 法并結合GIS 技術，對2020年廣東省中醫藥衛生資源公平性進行可視化研究。由于中醫藥衛生資源的評價指標有許多，本研究僅選取了眾多指標中具有代表性且使用廣泛的五個指標開展研究。此外，受數據可獲得性的限制，本研究的研究對象僅包括中醫醫院和中西醫結合醫院，并未將綜合醫院、基層醫療衛生機構的中醫部分以及社會辦中醫納入研究當中，這也是下一步研究需要拓寬的地方。