肝硬化并發(fā)癥知多少

■張 默

肝硬化是由一種或多種病因?qū)е碌募膊。愿闻K彌漫性纖維化和假小葉形成、肝內(nèi)外血管重建為病理特征，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門脈高壓和肝功能嚴(yán)重損傷為特征。導(dǎo)致肝硬化的原因有很多，包括化學(xué)物質(zhì)（如酒精、脂肪和某些藥物）、病毒、有毒金屬（如鐵和銅在肝臟內(nèi)累積）及自身免疫性肝病。肝硬化相關(guān)并發(fā)癥有肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、食管胃靜脈曲張及出血、肝腎綜合征，甚至肝細胞癌、肝功能失代償?shù)取?/p>

一、肝性腦病（HE）

肝性腦病是一種常見于肝硬化患者的綜合征。肝性腦病定義為肝功能不全或門體靜脈分流所致的一系列神經(jīng)精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。

肝性腦病病因復(fù)雜，包括肝功能障礙、動靜脈分流、腸道菌群失調(diào)、消化道出血等。《慢性肝病肝性腦病實踐指南》根據(jù)基礎(chǔ)疾病類型、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、時程以及誘發(fā)因素對HE 進行定義及分類，有助于明確診斷及判斷預(yù)后。肝性腦病治療多采取飲食控制，應(yīng)用促進腸道毒物排泄藥物如乳果糖、拉克替醇、非吸收抗菌素如利福昔明的應(yīng)用以及門冬氨酸鳥氨酸治療。《中國肝性腦病診治共識意見》也將利福昔明列為預(yù)防HE 復(fù)發(fā)的一線藥物。既往研究中利福昔明治療HE 的劑量、療程、治療方案不盡一致，在我國尚未得到廣泛應(yīng)用，有必要開展大規(guī)模臨床試驗探討其最佳劑量及療程，并明確其防治肝硬化和其他并發(fā)癥的療效及安全性。

二、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）

自發(fā)性細菌性腹膜炎是一種常見的嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥，屬于無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛，可進一步加劇肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，甚至出現(xiàn)休克。

SBP 最常見于失代償肝硬化患者，也見于其他嚴(yán)重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、爆發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童也有發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎的風(fēng)險。SBP 多發(fā)生于腹水的基礎(chǔ)上，亦可發(fā)生于無腹水的肝硬化患者。

美國肝臟疾病研究協(xié)會發(fā)布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建議，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250 細胞/微升（在沒有近期β-內(nèi)酰胺類抗生素暴露的情況下）應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療，例如，靜脈注射第三代頭孢菌素，優(yōu)選頭孢噻肟2 克，每8 小時一次；最近暴露于β-內(nèi)酰胺類抗生素、中性粒細胞計數(shù)≥250 細胞/微升的肝硬化患者，應(yīng)接受基于本地的細菌藥敏試驗的經(jīng)驗性抗生素治療；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400 毫克每天兩次）作為靜脈注射頭孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌癥的情況下：既往暴露于氟喹諾酮類藥物；嘔吐；休克；II 級（或更高）肝性腦病；血清肌酐大于3 毫克/分升，患者腹腔液中性粒細胞計數(shù)＞500 細胞/微升。無論腹腔液革蘭氏染色結(jié)果，都應(yīng)作為自發(fā)性細菌性腹膜炎治療，應(yīng)盡快啟動抗生素治療。

對于腹腔液中性粒細胞計數(shù)＜250 細胞/微升的患者，管理取決于腹水流體培養(yǎng)的結(jié)果。培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的患者應(yīng)按照自發(fā)性細菌性腹膜炎治療；完全無癥狀但培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的患者可能不需要治療，但必須在24 至48 小時內(nèi)接受穿刺。

三、食管胃靜脈曲張及出血

硬化的肝臟疤痕組織會阻止血液回流到心臟，升高門靜脈壓力（門靜脈高壓）。當(dāng)門靜脈壓力足夠高時，它會導(dǎo)致流經(jīng)肝臟、回到心臟的靜脈血壓力較低。由于血流量增多和壓力增大，食管下部和胃上部的血管擴張，被稱為食管胃底靜脈曲張；門靜脈壓力越高，患者越容易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血。靜脈曲張出血的癥狀包括嘔血、大便呈黑色柏油樣、體位性頭暈或暈厥。

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見的急癥。《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》提出了食管胃靜脈曲張的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)、一級、二級預(yù)防及出血的救治措施。一級預(yù)防主要針對中度以下靜脈曲張，以β 受體阻滯劑或聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈套扎、食管胃靜脈硬化為主要措施。食管胃靜脈曲張出血選擇血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物，或急癥胃鏡下治療食管曲張靜脈出血多采用套扎和硬化劑治療，而胃底靜脈出血以組織膠及硬化劑夾心法療效更佳。

四、肝腎綜合征（HRS）

肝腎綜合征是指肝硬化終末期發(fā)生的腎臟功能減退，臨床上病情呈進行性發(fā)展，常伴有難治性腹水和黃疸。大多數(shù)肝硬化患者的腎功能障礙為功能性異常，如果肝腎綜合征患者的肝功能改善或移植健康的肝臟，腎臟通常能重新開始正常工作。

特利加壓素聯(lián)合白蛋白被推薦為肝腎綜合征一線方案。此外，多巴胺、去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白亦可獲得良好療效。關(guān)于血管活性藥物應(yīng)用的最佳時機、劑量及療程仍待大宗臨床病例深入研究。治療應(yīng)答不佳者，可采用腎替代治療、TIPS 和肝移植。

五、原發(fā)性肝癌

任何原因引起的肝硬化都會升高原發(fā)性肝癌的風(fēng)險。原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內(nèi)細小膽管上皮細胞惡變而發(fā)生的肝癌。繼發(fā)性肝癌是指由機體其他器官的惡性腫瘤通過血液或淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。原發(fā)性肝癌最常見的癥狀和體征是腹部疼痛和腫脹，肝腫大，體重減輕，發(fā)燒。此外，肝癌可以產(chǎn)生和釋放大量的物質(zhì)，包括那些引起紅細胞計數(shù)升高（紅細胞增多癥）、血糖過低（低血糖癥）和高血鈣(高鈣血癥）的物質(zhì)。

肝細胞癌是肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)疾病。隨著影像學(xué)診斷及微創(chuàng)治療技術(shù)水平的提高，早期肝細胞癌的發(fā)現(xiàn)及精準(zhǔn)診治在肝細胞癌治療中取得了良好的效果，治療模式由單一治療階段步入了多學(xué)科綜合系統(tǒng)治療，治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融、肝動脈栓塞化學(xué)治療、分子靶向治療、中醫(yī)中藥、生物治療等。

總之，肝硬化的相關(guān)并發(fā)癥是很復(fù)雜的，我們需要做好防治工作，以避免疾病的進展。早期肝硬化只要在積極針對病因治療的同時，采取正確措施積極防治常見并發(fā)癥，患者完全可以正常生活，延長預(yù)期壽命。