ICU 機械通氣患者的呼吸機相關性肺炎常見危險因素與處理策略

秦瑞寧 朱曉紅 趙丹丹

（1 河西學院附屬張掖人民醫院 公共衛生科 甘肅張掖 734000 2 河西學院附屬張掖人民醫院 重癥醫學科 甘肅張掖 734000）

呼吸支持是ICU 各類危重癥病例常用的輔助治療技術，在維持患者呼吸功能、挽救生命中發揮著不可替代的作用。機械通氣是常用的呼吸支持手段，患者需要接受氣管插管，屬于有創操作[1]，因而存在一定的感染風險。呼吸機相關性肺炎一般是指接受機械通氣48h 后至拔管48h 這一階段發生的以肺部實質性感染為主要特點的炎性疾病[2]，伴隨通氣時間的延長，呼吸道黏膜的損傷情況會加重，易受氣管導管表面病原菌的侵襲發生感染，同時呼吸機管路污染或消毒不徹底也是呼吸機相關性肺炎發生的常見危險因素，而這一感染性病變的發生將會直接影響ICU 診療質量與患者預后效果。相關調查顯示，ICU 行機械通氣或氣管切開術的患者中，呼吸機相關性肺炎的發生率達21%～27%，而感染病例中致死率達50%，而存在多重耐藥患者的死亡率更高[3-5]，嚴重威脅著患者生命安全。而明確呼吸機相關性肺炎發生的危險因素，是開展預防性、針對性干預的基本前提，本研究結合我院部分ICU 機械通氣患者臨床資料，進行相關的研究與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019 年1 月至2020 年12 月收治的ICU 機械通氣患者64 例，依據患者呼吸機相關性肺炎發生與否分為肺炎組（32 例）與常規組（32 例）。

納入標準：肺炎組患者均經由肺部X 線、血液白細胞計數、體溫監測等系統化檢查確診為呼吸及相關肺炎者[6]；進入ICU 前未合并呼吸系統感染性病變者；機械通氣時間在48h 以上者；匹配資料完整者；年齡在18 周歲以上者；用藥史明確者。

排除標準：意識、精神障礙無法有效配合診療工作者；因重癥感染進入ICU 治療者；自行離院或轉院者；因原發性疾病死亡者。

1.2 方法

1.2.1 匹配資料的采集。

通過患者一般資料調查表進行兩組患者匹配資料的采集，主要包括性別、年齡、機械通氣治療時間、ICU 治療時間、院內總治療時間、進入ICU 時炎性因子水平、除氣管插管以外的有創操作、輸血史、早期腸內營養支持情況、抗生素預防性用藥、呼吸機管理情況、抑酸劑使用情況、多重耐藥菌檢出情況等。

1.2.2 炎性因子水平測定。

患者進入ICU 時采集外周血3ml，送入檢驗科由經驗豐富醫技人員通過酶聯免疫吸附法進行主要炎性因子的定量測定，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。

1.2.3 病原菌檢測。

通過一次性無菌吸痰管采集研究組患者支氣管分泌物，嚴格遵循無菌規范送入檢驗科進行培養，并采用全自動細菌鑒定儀進行病原菌的檢測與鑒定。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者匹配資料對比 見表1。

表1 兩組患者匹配資料對比

2.2 ICU 機械通氣患者的呼吸機相關性肺炎發生的多因素分析 見表2。

表2 ICU 機械通氣呼吸機相關性肺炎發生的多因素分析

3 討論

3.1 呼吸機相關性肺炎的危險因素

本研究通過多因素分析顯示，高齡、機械通氣時間長、ICU 治療時間長、TNF-α 升高、CRP 升高、無早期腸內營養支持、無抗生素預防性用藥等是呼吸機相關性肺炎發生的主要危險因素，高齡患者機體耐受能力、臟器功能與免疫功能相對較弱，因而發生風險較高。有研究發現，年齡在65 歲以上的患者發生呼吸機相關性肺炎風險要顯著高于年齡65 歲以下的患者[7]。機械通氣與ICU 治療時間長，前者即患者暴露時間長，后者即患者病情相對更為嚴重，因而增加了發生風險。TNF-α、CRP 水平的異常升高表明機體存在一定程度的炎性反應異常情況，炎性因子會對細胞產生一定損害，繼而影響抵御病原菌的能力，增加呼吸機相關性肺炎風險。抗生素預防性用藥與早期腸內營養支持中，前者能夠提前預防病原菌侵襲，后者可改善機體耐受能力與免疫功能，改善病原菌抵御能力。臨床研究顯示加強氣道管理，完善營養支持與抗生素合理用藥，盡早脫機等措施有助于降低呼吸機相關性肺炎發生風險[8]。

3.2 呼吸機相關性肺炎的處理策略

①提升護理人員呼吸機相關肺炎預防知信行能力：護理人員的預防知信行能力主要與工作年限、職稱、培訓情況等相關，而相關能力高者綜合素養相對較高，能夠更為專業地開展呼吸機相關肺炎風險評估、預防與處理方面的工作[9]。因而需要通過相關專業培訓提升護理人員這一常見并發癥的預防知信行能力。

②危險因素評估[10]：基于危險因素統計結果，對ICU 機械通氣患者進行評估，明確患者存在的個體化危險因素，并予以針對性處理，如評估營養狀況并加強早期腸內營養、結合患者實際情況與菌培養結果選擇適宜抗生素用藥等。

③呼吸機使用指征評估：需要定期進行患者呼吸機指征的評估，盡可能的縮短呼吸機使用時間。

④提升ICU 管理質量[11]：呼吸機使用時需要建立并完善相關監督與審查制度，如氣囊壓力控制、氣道清潔標準、無菌規范等，降低感染風險。

綜上所述，ICU 機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生與高齡、機械通氣時間長、ICU 治療時間長、TNF-α 升高、CRP 升高、無早期腸內營養支持、無抗生素預防性用藥等多種因素相關，診療中需要在評估危險因素的基礎上開展針對性預見性干預，從而降低發生風險，提升診療質量。