術中壓力性損傷發生的影響因素及護理進展

李冬燕

（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院 耳鼻喉科， 北京， 100730）

外科手術作為一種治療疾病的主要手段在臨床應用廣泛，長時間手術或術中特殊體位的要求，部分手術患者會出現不同部位的壓瘡。術中獲得性壓力性損傷又稱手術獲得性壓瘡（IAPI），是多因素作用的結果，是指在手術過程中發生的皮膚損傷，目前尚無明確或公認的定義詮釋IAPI［1-2］。國內將IAPI定義為術中壓力性損傷，是由于手術中皮膚組織受壓后于手術后0～3天發生的壓力性損傷，其發病率為5%～53.4%，患病率為9%～21%［3］。手術患者是發生院內壓力性損傷的高危人群，一旦發生壓瘡，不僅會影響患者的手術預后，還會增加醫療開支，影響患者對醫院的信任，引發醫患糾紛等。Demarre等［4］的研究顯示，預防壓瘡比治療壓瘡花費要少。因此有效的預防術中壓力性損傷十分重要。本研究就近年來國內外手術獲得性壓力性損傷發生的主要影響因素及預防進展進行如下綜述。

1 術中壓力性損傷發生的影響因素

手術方式、手術時間、患者年齡、營養狀況以及圍手術期不同階段治療等均是導致壓瘡影響因素，具體包括以下幾個方面。

1.1 外在因素

1.1.1 手術時間：壓力性損傷與長期局部組織受壓有關，在9.29 kPa（69.75mm Hg）壓力下，組織持續受壓2 h以上就能產生不可逆損害。也有研究［5］認為手術時間＞2.5 h是壓瘡的危險指數，若手術時間＞4 h，每延長30 min會使壓瘡發生率增加33%。宋文靜等［6］發現手術時間超過4 h，壓瘡的發生風險增加1.44倍。陳哲穎等［7］研究發現手術時間8 h的195例患者中發生壓力性損傷達55例（45.5%）。由此可見，隨著手術時間的延長壓力性損傷發生率增高，應重點關注手術時間較長的患者的壓力性損傷問題。

1.1.2 手術體位：術中壓力性損傷的發生與手術強迫性體位密切相關。手術體位決定了手術患者的主要受壓部位，美國手術室護士協會（AORN）調查結果顯示，因體位引起的壓力性損傷占手術室安全隱患的第四位［8］。側臥位時身體與床面接觸面積減少，使得單位面積上的壓力增加，容易發生壓力性損傷［6］，側臥位的手術患者壓力性損傷發生率為61.54%。側臥位90°時，身體受壓部位的平均壓力峰壓可以達到28.17kPa（210.72 mm Hg），而平臥位時壓力只有 20.70 kPa（155.60 mm Hg）［5］。NPIAP、EPUAP和泛太平洋壓力性損傷聯合會（PPPIA）的共同合作下，2019年發布《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》（以下簡稱“新指南”），新指南中對于手術室患者，以圖片的形式展現了常用的不同手術體位（如仰臥位、俯臥位、截石位等）需要特別考慮的壓力點［9］，便于醫務人員正確了解手術體位的受壓部位，并據此實施相應的預防措施能夠減少壓力性損傷的發生。

1.1.3 護士相關因素：手術患者壓力性損傷發生率是評價手術室護理質量的重要指標［10］，護理人員對手術壓瘡的防范意識、風險評估能力也是術中壓力性損傷發生的影響因素。有文獻報道，護理人員對手術壓瘡防范意識不足，未認識到手術不同階段壓瘡風險評估的意義，以及壓瘡預防認知不足［11］。手術室護理方面，胡美華等［12］研究認為手術室護士思想上重視程度不夠、評估不足、手術人員不良習慣（鋪巾不平整打皺、消毒液未干透即平臥位使皮膚潮濕、體位安置不當、管道、電線放置不規范、手術人員隨意壓靠患者肢體）與壓瘡發生有關。此外，手術室護士對患者術后的功能體位及受壓部位皮膚的恢復情況了解不充分，也是導致壓瘡得影響因素之一。病房護理方面：病房護士對手術中體位的擺放缺乏認知，未能充分評估皮膚受壓的部位，未能與手術室護士細致交接，準確評估早期發現皮膚問題、及時進行護理干預［13］。認知、評估、預防、干預等護理相關因素直接影響術中壓力性損傷的發生。

1.2 內在因素

1.2.1 年齡：隨著年齡的增長，老年人因各項生理機能衰退、組織耐受性降低等因素易發生壓力性損傷。相關資料表明，60歲以上的老年人是壓力性損傷的高發人群，且隨著年齡的增加，壓力性損傷發生率也隨之升高，呈正相關系［3］。Shine等［14］研究指出，年齡大于70歲的患者，手術壓瘡風險將增加2.81倍。隨著現代學的發展和老齡化社會的現狀，高齡手術患者越來越多，因此，關注圍手術期老年人的壓力性損傷尤其重要。

1.2.2 營養狀況：新指南強調對有壓力性損傷風險或有壓力性損傷的患者進行全面營養評估以及制定個性化的營養護理計劃，推薦強度均由弱正向推薦改為強正向推薦，提示營養問題應得到臨床醫務人員的重視［10］。術中壓力性損傷在圍手術期的特殊狀況下，應盡早明確已存在的影響因素。龐玉靈［15］依據Logistics回歸分析得出，手術前血清白蛋白低于35g/L的手術患者，即使手術時間在3～5 h，發生手術壓瘡的嚴重程度比血清白蛋白正常的手術患者發生壓瘡程度要重而且多為Ⅱ期壓瘡。手術中需要強迫側俯臥位的患者，過輕或超重、術前血紅蛋白水平降低均可增加手術壓瘡的風險［16］。陳嘉萍等［17］通過Logistic回歸分析研究86例手術壓瘡患者，38.37%的患者血紅蛋白低于正常范圍，45.34%的患者白蛋白水平低于35 g/L，36.05%的手術壓瘡患者血漿總蛋白低于正常范圍。由此可見低血清蛋白、過輕或超重、低血紅蛋白也是術中壓力性損傷發生的影響因素。

2 預防術中壓力性損傷發生的護理措施

2.1 加強教育培訓

近年來壓瘡的預防與護理已逐步得到重視，然而因相關知識的缺乏、工作經驗及實踐能力的不足以及認識偏差等原因， 在壓瘡的預防與護理上仍存在許多誤區與不足［18］。楊慧等［19］采用自行設計的問卷進行測試，結果顯示，參加壓瘡知識培訓的護士得分顯著高于未參加壓瘡知識培訓的護士，已輪轉壓瘡高?？剖业淖o士得分顯著高于未輪轉壓瘡高?？剖业淖o士。因此規范化護士壓瘡知識培訓，對提高護士壓瘡相關認知有促進作用。也有研究顯示設立造口傷口聯絡員［20］或壓瘡聯絡員［21-22］對醫院壓瘡患者進行評估、會診，制定預防和治療措施， 跟蹤觀察及進行病例資料收集，傳授壓瘡護理知識及新理念給各科護理人員，可以提高管理質量，效果理想，值得推廣。

2.2 科學使用量表，提高風險評估

目前臨床用于評估壓瘡危險的量表較多， 經過信效度檢驗并被指南推薦的有Braden量表、Waterlow、Norton量表，門羅量表（Munro Scale）信度和效度仍需進一步驗證［3］。

2.2.1 常用量表對比研究：羅彩鳳等［12］在調查的7所醫院中，有1所采用自制手術室壓瘡評估表，其余均采用Braden評估表。較多護士認為Braden評估表缺乏針對性，不能全面評估。汪佳麗［23］通過比較Braden量表、Norton量表和Waterlow量表，認為上述量表均具有一定實用價值但需修訂完善，其中Norton量表檢出能力、鑒別能力和診斷價值均優于Braden量表和Waterlow量表，可優先選擇用于術中壓力性損傷。王久清等［24］則通過ROC曲線對比Waterlow和Norton兩種壓瘡評估量表在骨科手術患者發生壓力性損傷的評估價值，ROC曲線值越高表示其預測診斷價值越高。Waterlow和Norton量表的ROC曲線下面積分別為0.647和0.439，認為相對Norton量表，Waterlow量表包含了與骨科疾病相關的危險因素，更適用于骨科患者。藍曉燕等［25］將Waterlow壓瘡量表用于產后患者，劉志華等［26］使用Braden量表用于肝移植手術患者的評估，均有一定價值。

2.2.2 自制量表研究：張曉燕等［27］采用單因素分析和多因素logistic回歸分析患兒術中獲得性壓力性損傷的影響因素，由手術室護士長、外科主任共同擬定關于術中壓力性損傷預防評估量表及相應干預措施，以降低術中壓力性損傷發生率。黃維健等［28］采用德爾菲（Delphi）法，經過3輪29名專家咨詢，確立手術患者壓瘡危險因素評估指標體系，認為經專家咨詢與修改，構建的手術患者壓瘡危險因素評估體系結果可靠，專家意見協調性較高，有助于評價手術患者壓瘡風險，但沒有具體評分標準及臨床應用相關數據支持。臨床中術中壓力性損傷量表應用尚缺乏規范管理，量表評價效果觀點不一，與手術患者相關因素復雜多變密切相關。適合的壓力性損傷量表能夠準確、動態、全面地對患者進行壓力性損傷的風險評估，但目前尚缺乏適用于手術患者的壓瘡危險因素評估量表，這可能也是術中壓瘡發生率一直未能有效控制的原因之一［29］。

2.3 合理擺放體位及使用護具

手術中由于受到手術野暴露、維持無菌狀態等限制，不能隨意改變換體位緩解壓力，預防壓力性損傷的發生。因此，術前給予合適的體位及器具防護是十分必要的。

2.3.1 合理擺放體位：2016年《手術室護理實踐指南》中手術體位安置原則明確指出在減少對患者生理功能影響的前提下，充分顯露手術野，并保持人體正常的生理彎曲及生理軸線， 維持關節功能位，注意分散壓力，防止局部長時間受壓以保護患者皮膚完整性［30］。趙快樂等［8］針對仰臥位手術患者應用計算機終端設備，科學調節手術床各節段角度達到最佳體位狀態，研究結果表明，曲線型仰臥手術體位通過調節手術床各節段角度，快速達到降低壓力預防壓瘡的目的，對預防骶尾部和足跟的壓瘡起到非常積極的作用。

2.3.2 護具及敷料使用：新型輔料的臨床使用有助于預防術中壓力性損傷，但缺乏權威性指導意見。新型乳膠水囊體位墊：文貞等［31］研究設計新型乳膠水囊體位墊，選用柔軟性好、彈性大的2 mm厚的乳膠作為制作材料，較傳統體位墊，在患者仰臥位手術的使用中具有十分明顯的優勢， 可有效預防壓瘡的發生。康惠爾滲液吸收貼聯合手術室復蘇室專用恒溫毯：對比單純使用康惠爾滲液吸收貼保護受壓部位，聯合使用Inditherm手術室復蘇室專用恒溫毯，能夠明顯降低顱腦手術患者皮膚壓瘡的發生率［32］。賽膚潤聯合泡沫敷料及凝膠體位墊：葛經武［33］研究認為，賽膚潤聯合泡沫敷料及凝膠體位墊能夠降低胸腰椎后路手術術中壓瘡的發生率，有效降低I期壓瘡發生風險，預防額部壓瘡的效果較為明顯。凝膠體位墊和傷口敷料：研究［34］發現脊柱后路手術中相比單獨使用凝膠體位墊，聯合使用凝膠體位墊和傷口敷料貼可以緩沖手術過程中皮膚的壓力，吸收患者汗液，防止潮濕對皮膚的刺激，顯著降低壓力性損傷的發生風險。

2.4 集束化護理措施

集束化護理是以循證護理為依據，將一系列有循證基礎的、相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案。該方案通常包括3～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施，這些措施必須能被臨床實踐接受，具有較強的可操作性，同時它們共同實施比單獨執行更能提高患者的結局［35］。近年來，集束化干預已經被廣泛地運用于臨床護理的多個領域，極大地促進了集束化干預在護理實踐中的發展［36］。侯曉敏等［37］、王雪［38］將集束化護理應用于神經外科手術患者中，智紅曉等［39］將集束化護應用于成人體外循環心臟手術者，朱東林等［40］則用于介入手術患者， 張春華［41］應用于普外科手術患者，結果均顯示能明顯降低壓瘡的發生率， 對預防壓瘡、提高患者對護士的滿意度有積極意義。

3 小結

現代醫學外科技術快速發展，高難度手術、特殊體位手術和高齡手術患者日益增多，手術相關壓力性損傷也成為臨床關注的重點。術中發生的壓力性損傷是由多種因素共同作用的結果，其機制復雜，主要影響因素有外在因素（手術時間、手術體位、護士相關因素）、內在因素（年齡、營養狀態）等，了解其相關的影響因素，進行正確的護理評估，采取有針對性的護理措施是預防手術相關壓力性損傷的重要環節。在臨床工作中，醫務人員可以通過有效的臨床培訓；建立造口傷口聯絡員；正確使用風險評估表；合理體位擺放及護具使用；采用集束化護理等措施預防術中壓力性損傷。目前，臨床中尚缺乏針對手術壓力性損傷的專業評估量表，相關危險因素研究較多，但是缺少權威性的針對手術相關壓力性損傷的應用指南，未來仍需要開展更深入的研究，制定出完善的手術相關壓力性損傷評估工具，科學精準預防壓瘡。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：專欄主編點評：該篇綜述作者題目準確，圍繞的關鍵詞“術中壓力性損傷”的內外因素及預防方法展開論述，但引用的部分參考和指導過于陳舊，影響因素有些籠統，預防措施應該在傳統預防的基礎上，強調目前最科學的預防方式“評估量表發”，結合醫院的實際情況，開展適用于臨床的損傷量表進行風險評估，預防損傷，增加文章更具科學性和說服力。