重癥患者超聲引導下腋靜脈穿刺與鎖骨下靜脈穿刺比較的臨床研究

李曉勇 李敏

（粵北人民醫院重癥醫學科 廣東韶關 512026）

深靜脈穿刺置管術是ICU 重癥患者搶救中常用的重要治療措施之一。鎖骨下靜脈穿刺置管因與周圍組織結構比較固定、患者術后舒適程度高、臨床護理方便，術后感染率低等優點被認為是中心靜脈穿刺最佳位置，然而由于鎖骨下靜脈穿刺位置離胸膜近，容易導致氣胸、血胸、縱隔血腫危及生命[1]。腋靜脈匯入鎖骨下靜脈，無鎖骨阻擋，近年來，隨著重癥超聲在ICU 的應用越來越重視，有學者提出超聲引導下腋靜脈置管替代鎖骨下靜脈穿刺置管[2]，對于危重患者，操作的時效性難度均較普通患者高，與傳統的鎖骨下靜脈穿刺置管相比，超聲引導下的腋靜脈穿刺置管是否能替代仍需要臨床研究。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院重癥醫學科2019 年10 月至2020 年9 月在需行深靜脈穿刺置管術的重癥患者68 例，按入科先后順序隨機分為實驗組33 例和對照組35 例。

實驗組男性17 例，女性16 例；年齡18～79 歲，平均（51±7.3）歲；體重指數（BMI）均值（20.2±5.0）千克/平方米；Apache Ⅱ評分（18.3±3.2）。

對照組男性19 例，女性16 例；年齡20～81 歲，平均（52±8.3）歲；體重指數（BMI）均值（20.9±5.8）千克/平方米；Apache Ⅱ評分（19.4±4.2）。

兩組病例在年齡、性別、體重指數、Apache Ⅱ評分等基線資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

超聲系統使用邁瑞公司生產的床邊彩色多普勒超聲系統，線陣探頭頻率8～10 赫茲。中心靜脈管使用統一的一次性穿刺包。

1.3 操作方法

超聲引導下腋靜脈穿刺置管術。患者平臥，首先用超聲探頭于右鎖骨外下側探測到腋靜脈和腋動脈，明確解剖位置、深度及走行方向，選定最佳穿刺點：然后消毒，鋪無菌洞巾，超聲探頭涂耦合劑后外罩無菌保護套。利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點周圍，皮膚表面再次涂無菌液狀石蠟代替無菌耦合劑，在超聲引導下進針。針尖刺破靜脈前壁回抽有血后置入導絲，應用Seldinger 法置入深靜脈導管，超聲確認導管位置正確后縫合固定導管。

體表標志法右鎖骨下靜脈穿刺置管術（盲穿法）。患者去枕平臥，上肢外展45°。右鎖骨中點下方一橫指處為穿刺點，消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉穿刺點周圍，與皮膚呈30～45°穿刺針穿入鎖骨后面，指向胸骨上窩，負壓進針，有突破感見暗紅色無搏動血液抽出后，應用Seldinger 法置入深靜脈導管。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1兩組患者穿刺情況對比

穿刺置管時間實驗組最長時間32 分鐘，最短時間10 分鐘，平均穿刺時間（12.4±4.1）分鐘。對照組最長時間58 分鐘，最短時間為9 分鐘，平均穿刺時間（19.3±5.6）分鐘。實驗組穿刺時間明顯短于對照組，兩組數值均不服從正態分布，應用Wilcoxon秩和檢驗P＜0.05，差異有統計學意義。一針穿刺成功率實驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者穿刺情況對比

2.2兩組患者穿刺并發癥的比較

兩組患者穿刺并發癥的比較實驗組導管異位發生率低于體表標志定位組，差異有統計學意義。對照組有少量氣胸1 例，未做處理自行吸收。兩組均未發現血胸、縱隔血腫等較嚴重并發癥，置管失敗更換穿刺位置實驗組為1 例，對照組為4 例，采用Fisher 確切概率法。P＞0.05，兩組無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者穿刺并發癥的比較（例）

2.3導管相關血行感染發生率

導管相關血行感染發生率：術后兩周導管抽血培養陽性例數，實驗組為0，對照組1 例，應用Fisher確切概率法P＞0.05，兩組無統計學差異。見表3。

表3 導管相關血行感染發生率

3 討論

深靜脈穿刺置管術是ICU 重癥患者搶救中常用的重要治療措施，通常采用的穿刺部位有頸內靜脈，鎖骨下靜脈及股靜脈，其中鎖骨下靜脈穿刺置管因與周圍組織結構比較固定、患者術后舒適程度高、臨床護理方便、術后感染率低等優點被認為是最佳位置[3]，對于重癥醫學科患者，往往留置導管時間長，導管相關感染發生率高，護理要求高，一旦血流感染，后果嚴重，因此采用鎖骨下靜脈穿刺優勢更加突出。長期以來廣泛采用根據體表標記定位的盲穿法，由于鎖骨下靜脈穿刺位置離胸膜近，容易存現氣胸、同時因無法觸及鎖骨下動脈，一旦誤穿動脈，由于有骨性組織遮擋不易壓迫止血造成血胸、縱隔血腫危及生命。采用腋靜脈穿刺避免鎖骨下靜脈穿刺的嚴重并發癥問題。同時具備鎖骨下靜脈穿刺的優點，由于腋靜脈穿刺缺乏公認的技術方法和可靠的體表標志，操作難度較鎖骨下靜脈穿刺大，因此，在危重癥救治中并未得到廣泛應用。近年來超聲引導下深靜脈穿刺置管術逐漸開展，超聲引導下腋靜脈穿刺克服了缺陷，成為最佳選擇。由于重癥醫學科患者病情危重，搶救時需爭分奪秒，對于血管變異患者時常會出現反復穿刺不成功情況，延誤搶救甚至患者死亡，引出采用超聲引導腋靜脈穿刺能極大提高患者穿刺成功。本研究對比超聲引導下腋靜脈穿刺置管與傳統的體表定位法鎖骨下穿刺，評價兩種方法的優缺點。

對于危重病人，手術操作時間尤其敏感，就最直觀的手術操作時間上來看，實驗組用時較對照組少，但進一步分析數據發現，一般情況下，對照組均能很短時間完成操作，但對于困難置管，體表定位法一針穿刺成功率降低，往往多次穿刺無法成功，甚至出現穿刺失敗改變穿刺部位，并浪費大量時間，拖累了平均手術時間。對于一般病人，由于體表定位法不需要準備超聲設備，及不需要穿刺前的超聲探測，反而用時減少。

在本研究中并發癥發生率與既往文獻相似。由于腋靜脈遠離胸膜腔，在超聲引導下能確切顯示腋靜脈及動脈等周圍組織結構，能確切顯示靜脈據體表距離，故避免了誤穿動脈及出現氣胸的情況。而傳統的體表定位法發生了較多導管異位及出現了1 例少量氣胸，導管相關的血流感染方面，也可以看到實驗組較對照組少，但由于這些并發癥發生率均較低，而本研究樣本量沒有足夠大，故統計學意義不明顯。

也有研究嘗試超聲引導下的鎖骨下靜脈穿刺[4]，但是筆者通過自身實踐認為，由于有鎖骨的遮擋，超聲圖像會出現明顯陰影影響血管顯示，鎖骨下窩凹陷不利于超聲探頭貼合皮膚，尤其是消瘦的老年危重病人，超聲引導顯示不清，優勢不明顯，超聲引導不適合鎖骨下靜脈穿刺。這與大多數國內外研究中結果一致。

本研究不足之處，由于中心靜脈置管出現嚴重并發癥發生率不高，但一旦發生后果嚴重，故這類研究需要樣本量足夠大，但本研究樣本量相對不足，今后需繼續研究，擴大樣本量，同時超聲引導下的中心靜脈穿刺需要同時具備超聲檢查技能及穿刺手法，初期掌握難度大，這方面對研究的影響本研究沒有設計到。

綜上所述，超聲引導下腋靜脈穿刺術較傳統體表定位法鎖骨下穿刺術具有優勢，穿刺時間短，并發癥少，尤其是對于時效性要求高的危重病人以及血管變異，體表標志不能很好預測鎖骨下靜脈位置的困難置管病人優勢更明顯。