超聲引導(dǎo)下血管腔內(nèi)成形術(shù)治療內(nèi)瘺血栓性閉塞效果研究

許映斌 林騰 夏郁彬

自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療的首選。尿毒癥患者自身血管條件差時(shí)，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就成為首選的血管通路，但隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)論自體血管內(nèi)瘺還是人工血管內(nèi)瘺，均會(huì)逐漸出現(xiàn)管壁增厚、鈣化、狹窄，直至血栓閉塞，嚴(yán)重影響血液透析的治療效果，甚至失功[1]。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）已經(jīng)成為治療內(nèi)瘺狹窄的一線方案[2，3]。近年來(lái)，我院醫(yī)聯(lián)體單位開(kāi)展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮PTA 治療內(nèi)瘺血栓性閉塞，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院醫(yī)聯(lián)體單位汕頭潮南醫(yī)院2020年6月～2021年3月采用PTA 治療的內(nèi)瘺血栓性閉塞患者14 例，其中女5 例，男9 例，年齡32～66 歲。人工血管5 例，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺9 例，患者均因血管無(wú)法透析行超聲檢查發(fā)現(xiàn)通路血栓性閉塞。均行溶栓治療，其中11 例溶栓失敗，3 例再通后第2～3 天再次閉塞，分別在閉塞后3～5 天行PTA 去血栓。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與耗材GE LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，PTA 球囊導(dǎo)管套裝購(gòu)自美敦力（上海）管理有限公司，選擇直徑6mm 球囊。

1.3 方法患者仰臥位手外展，術(shù)前超聲檢查再次確認(rèn)血栓位置，選擇穿刺入口，入口位于病變血管通路的近心端，距血栓大于50mm，選擇穿刺的目標(biāo)靜脈要與病變血管通路相連，走行盡量平直，方便超滑導(dǎo)絲推進(jìn)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)皮下麻醉，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺目標(biāo)靜脈，置入短導(dǎo)絲，沿短導(dǎo)絲置入6F 鞘管作為手術(shù)操作通道。抽出短導(dǎo)絲，注入含3 000U 肝素鈉鹽水5ml 后，經(jīng)鞘管置入超滑導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下捻轉(zhuǎn)推進(jìn)超滑導(dǎo)絲，經(jīng)過(guò)血栓段血管，過(guò)瘺口入橈動(dòng)脈直至肱動(dòng)脈，固定超滑導(dǎo)絲。超聲引導(dǎo)下1%利多卡因溶液5～10ml 注射血栓段血管外軟組織行局部麻醉浸潤(rùn)，沿超滑導(dǎo)絲推進(jìn)球囊，穿過(guò)血栓，球囊頭端過(guò)瘺口后固定，連接球囊擴(kuò)張壓力泵（泵內(nèi)充滿生理鹽水），在超聲監(jiān)視下逐漸加大壓力至球囊爆破壓值，不要超過(guò)爆破壓值，可見(jiàn)血栓被逐漸壓扁消失，管腔逐漸增大（見(jiàn)圖1），有狹窄處可見(jiàn)狹窄“腰部”逐漸變平，每次維持0.5～1min，然后釋放壓力，重復(fù)2～3 次。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓段及狹窄部位均須擴(kuò)張，人工血管整條均要擴(kuò)張去栓，出口靜脈端有無(wú)狹窄均給予擴(kuò)張，結(jié)束后可見(jiàn)充滿血栓、萎癟的血管充血飽滿（見(jiàn)圖2），有搏動(dòng)，管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓。確認(rèn)管腔內(nèi)血栓消失，血流通暢后，逐步退出高壓球囊、超滑導(dǎo)絲及鞘管，穿刺口加壓包扎。患者術(shù)后第1 天均行超聲復(fù)查，觀察管腔血流通暢情況。

圖1 人工血管管壁與球囊間血栓被碾壓

圖2 球囊擴(kuò)張去栓后，血栓消失，血流通暢

2 結(jié)果

14 例患者均成功去除血栓，管腔血流通暢，均能正常進(jìn)行血液透析。9 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，隨訪6 個(gè)月，3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為100.0%（9/9）和88.9%（8/9），4 個(gè)月后1 例 狹 窄再 次 行PTA，距今7 個(gè)月仍通暢。5 例人工血管患者3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為60.0%（3/5）和40.0%（2/5）。2 個(gè)月后，2 例人工血管再次閉塞，其中1 例外院重新置管，1 例頸內(nèi)靜脈置入長(zhǎng)期透析管；1 例5 個(gè)月時(shí)閉塞，再次給予PTA 去栓至今仍然可用。術(shù)中和術(shù)后均有不同程度腫脹和輕度疼痛，涂抹喜遼妥后，腫脹逐漸消退。1 例人工血管可見(jiàn)管外少量積血，4 例穿刺針眼處滲血。

3 討論

內(nèi)瘺血管是血液透析患者的唯一透析通路。隨著透析時(shí)間的增加，內(nèi)瘺管壁增厚、鈣化狹窄、患者血壓過(guò)低、血液高凝狀態(tài)等原因都會(huì)引起通道血栓形成甚至閉塞。內(nèi)瘺閉塞必須及時(shí)清通或另外置管透析，但另外置管透析增加患者風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)血管資源，所以及時(shí)清通是最好的選擇，既能減輕患者痛苦又能保護(hù)有效的血管資源。本研究中，通暢血管有11 例患者溶栓失敗后及時(shí)給予PTA，2 天內(nèi)給予血液透析，流量充足且順利完成。3 例患者術(shù)前給予頸內(nèi)靜脈置臨時(shí)透析管，增加了患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

臨床對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的解決方法有物理按壓、頭靜脈留置針溶栓、外科手術(shù)取栓、數(shù)字減影血管造影（DSA）下穿刺肱動(dòng)脈置管溶栓和取栓[4～6]。上述手術(shù)均需注射大量尿激酶，導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)創(chuàng)傷增加，且血栓脫落有肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。血栓閉塞多伴有狹窄，單獨(dú)溶栓有無(wú)法去除狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。DSA 下操作，造影劑對(duì)患者有毒副作用，射線對(duì)醫(yī)師和患者均會(huì)造成損傷。

本研究14 例患者均采用超聲引導(dǎo)下從病變血管近心端置入6F 鞘管，超滑導(dǎo)絲通過(guò)鞘管進(jìn)入靜脈逆血流方向穿過(guò)血栓；PTA 球囊擴(kuò)張從血栓的遠(yuǎn)心端開(kāi)始，通過(guò)球囊高壓壓力把血栓碾碎；去除近心端血栓時(shí)，球囊的尾部超過(guò)血栓近心端2cm，術(shù)中注入3 000～10 000U 肝素鈉生理鹽水，有助于抗凝及溶栓，鞘管置于近心端，可防止手術(shù)過(guò)程中血栓脫落流向心臟，避免肺栓塞，本研究病例均未發(fā)生肺栓塞。

由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞動(dòng)脈血流被截?cái)啵亩祟^靜脈和貴要靜脈血流來(lái)自側(cè)枝靜脈，無(wú)動(dòng)脈血供，且靜脈管腔細(xì)小而且無(wú)張力，穿刺難度大。有4 例皮下局麻后，靜脈管腔受壓塌陷，我們通過(guò)近心端綁繃帶、適度局麻、超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)輕巧的穿刺得以解決。穿刺成功后進(jìn)短導(dǎo)絲，再次確定在靜脈內(nèi)后，進(jìn)6F 導(dǎo)管鞘。14 例患者血栓近心端均有大小不等的淺靜脈分支，導(dǎo)絲推進(jìn)時(shí)很容易進(jìn)入側(cè)枝靜脈，10 例在超聲監(jiān)視下不斷調(diào)整和捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，才能進(jìn)入血栓閉塞的血管，4 例通過(guò)導(dǎo)管鞘硬鞘和KMP 引導(dǎo)進(jìn)入血栓閉塞血管。

本研究14 例患者術(shù)后均通暢，血管通路未見(jiàn)血栓和狹窄。1 例患者去除血栓后，二維超聲看到靜脈搏動(dòng)，但彩色多普勒無(wú)法顯示血流信號(hào)，通過(guò)導(dǎo)管鞘回抽可見(jiàn)出血，考慮鞘管處血流受阻，將鞘管退出部分，彩色多普勒顯示血流信號(hào)飽滿，血流通暢，發(fā)現(xiàn)原鞘管尖處?kù)o脈偏小，給予擴(kuò)張。

2017年Bermudez 等[7]研 究得 出Angio-Jet 機(jī)械去栓治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞技術(shù)成功率達(dá)93%，3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為52%和41%。本研究14 例患者PTA 術(shù)后手術(shù)成功率為100.0%（14/14），總體3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為85.7%（12/14）和71.4%（10/14）；自體內(nèi)瘺血栓性閉塞6 個(gè)月通暢率88.9%（8/9），人工血管血栓性閉塞3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為60.0%（3/5）和40.0%（2/5）。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺效果明顯好于人工血管，這與上述研究結(jié)果基本相符。

本研究由于病例樣本少，隨訪時(shí)間短，存在一定局限性，但手術(shù)成功率為100.0%，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺6個(gè)月通暢率為88.9%，總體3 個(gè)月和6 個(gè)月通暢率分別為85.7%和71.4%，說(shuō)明療效顯著。PTA 后透析通路及時(shí)可用，避免重新置管，保護(hù)有限的血管資源。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA 能夠有效及時(shí)治療內(nèi)瘺血栓性閉塞，能節(jié)約血管資源，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。