體外沖擊波療法治療微波燙傷后難治性潰瘍伴感染1例

安東 楊通江 黃萍 田維明

微波治療被廣泛應用于慢性非細菌性炎癥、軟組織損傷等疾病，是現代康復的常規物理治療手段，但因其在高頻電磁場下組織產生內源熱的特性，一旦發生燙傷則相較于常規熱輻射損傷，其累及深度更深且創面恢復緩慢。近年來，體外沖擊波療法（Extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在創面修復及瘢痕調控方面顯示出了較好的臨床療效，將ESWT 應用于微波全層燙傷后創面的治療是治療燒傷的一種新嘗試。本研究報道了1 例肌筋膜炎微波治療后燙傷進而形成難治性潰瘍伴感染病例，應用體外沖擊波治療后取得了良好的臨床轉歸，為難治性燒傷創面提供了新的治療思路。

1 臨床資料

患者，男，54 歲，因“腦出血術后右側肢體無力2月伴右臀部疼痛1 周”入院。入院前2月患者因“左側基底節區腦出血”曾行“開窗減壓術”，經對癥治療后好轉出院，遺留右側肢體偏癱。出院后患者活動少，不能獨坐，臥床時間長，于入院前1 周感覺右側臀部疼痛，在翻身等體位改變后有所緩解。高血壓病史10 余年。查體右髂后上嵴處壓痛明顯，右側“4”字試驗陽性。右上肢肌力1 級，右下肢近端肌力2 級、遠端肌力1 級，右上肢肌張力下降，右側深感覺、淺感覺減退。門診髖部CT 未見明顯異常。入院診斷：①右臀部肌筋膜炎；②腦出血恢復期（左側基底節）；③高血壓3 級（極高危）。給予右髂后上嵴處微波熱療（重慶蜀明科技，HYJ-3 型；18～23W，距離5～7cm，20min/次，1 次/d）改善疼痛，同時予電子生物反饋療法、電針、中頻脈沖電治療（右側上下肢，每日1 次）促進患側肢體功能恢復。

經微波局部照射治療后，患者右臀部疼痛減輕。至第7 次微波治療后，右髂后上嵴區域出現皮膚發紅，無皮膚破損及滲液，范圍約2.5cm×3.0cm，有明顯燒灼痛?？紤]發生了微波燙傷，立即停用微波治療，予Ⅲ型安爾碘消毒后外涂濕潤燒傷膏。此后2 天，傷處皮膚發紅加深后再逐漸變淺、色白，有輕微凹陷，無滲出。至第4 天，燙傷處皮膚表皮出現缺損，創面可見少許淡黃色滲液，加用醫用生物膠體分散劑促進上皮生成等治療后效果不明顯，予百多邦及生長因子紗布覆蓋，隔日換藥（安爾碘Ⅲ型）。至燙傷后6 天，傷口面積未繼續擴大，約2.0cm×2.2cm，但創面出現白色壞死組織，淡黃色滲液增多，此后創面逐漸加深形成潰瘍，改為每日換藥，清除壞死殘留物，同時予百多邦及生長因子紗布覆蓋。隨著壞死組織的清理，雖創緣可見肉芽組織生長，創面仍逐漸加深。持續換藥至燙傷后第11天，創緣紅腫消退，潰瘍面深及深筋膜至肌肉表面，可見新鮮炎性肉芽組織及少量白色膿性分泌物。取壞死組織及分泌物培養均未見明確致病菌，hs-CRP：9.36mg/L，PCT：0.12ng/ml，WBC：8.0×109/L，中性粒細胞百分含量（NEU%）：79.4%，單核細胞百分含量（MON%）：10.6%，淋巴細胞數量（LYM）：0.72×109/L。燙傷創面已形成深部潰瘍伴感染，擬行外科清創清除深部壞死及感染組織后間斷縫合創面，但患者強烈拒絕手術。加用廣譜抗生素（頭孢硫脒2g，bid），繼續每日1 次換藥，換藥時清理壞死組織后予濃鹽水（10%NaCl）紗條填塞潰瘍腔。抗生素應用6d 后，創面壞死組織減少，但仍有膿性分泌物，取分泌物細菌培養仍未發現明確致病菌。

微波燙傷后第21 天，經持續換藥、經驗性應用抗生素等治療后創面紅腫有消退，但創緣炎性機化，潰瘍仍深及深筋膜層，感染未完全控制。加用體外沖擊波治療，調節體外沖擊波治療儀（翔宇醫療，XY-K-500 型）的沖擊波參數（脈沖2 000，50Hz，能量密度≤0.63mJ/mm2），自體外沖擊潰瘍感染創面。揭去創面外層紗布敷料后以中號醫用3M貼膜覆蓋，在創緣50mm 范圍內輕柔涂擦耦合劑，將沖擊波探頭（型號：R15）酒精消毒后置于創面四周沖擊治療，每3 天1 次，持續2 周，每次沖擊波治療后均輕柔去除3M 貼膜，而后換藥。應用ESWT 后第3 天，創面縮小至約1.4cm×1.8cm，新生肉芽組織明顯增多，膿性分泌物顯著減少，第5 天時已無膿性分泌物，停用抗生素。持續應用ESWT 及換藥，潰瘍周圍及底部肉芽組織逐漸向中心及向外生長并填補缺損。9 天后潰瘍邊緣明顯收縮變小，約0.4cm×0.6cm，潰瘍面色素沉著，新生健康肉芽組織持續長出，潰瘍深度到達皮下。至第12 天，創面已基本完成上皮化，且無明顯疼痛。最終，微波燙傷創面在應用體外沖擊波治療5 次后完全愈合。見表1。

表1 應用體外沖擊波治療后燙傷創面修復評價

針對燙傷創面治療的同時，患者右側肢體肌力也在電子生物反饋療法、電針、中頻脈沖電等治療后得到改善。至出院時，右上肢肌力2+級，右下肢近端肌力3 級、遠端肌力2 級。隨訪6 個月，微波燙傷創面完全愈合且未見病理性瘢痕形成，無疼痛瘙癢。ESWT 治療前后微波燙傷創面見圖1。

圖1 應用ESWT 治療前后創面對比

2 討論

2.1 微波治療生物學效應微波理療在臨床康復治療中應用廣泛，是一項重要的現代康復技術。微波對組織的治療作用主要通過熱效應及非熱效應實現。熱效應是指機體組織在微波照射后，由于組織電阻作用吸收由自由電荷或離子在交變電磁場作用下形成的傳導電流的熱能，以及由于組織粘滯作用吸收偶極子隨電磁場頻率轉動而產生的傳導電流的熱能，二者共同作用改善局部血液循環，加速組織生長修復，增強代謝功能[1，2]。而非熱效應主要指在微波電磁場作用下，偶極子及膠體粒子振動旋轉，細胞膜結構、電荷及細胞通透性改變，組織尚未升溫而產生的較明顯的生物學效應，可表現為抗炎、抗菌等多重作用[3]。

高頻微波作用于人體時，人體內血液、肌肉組織含水量多、介電常數較高，較容易被加熱，同時血液的流動幫助局部散熱，照射時，輻射器與病患部位皮膚間的距離不應超過5～10cm,以減少電磁波向四周輻射。通常，含水量及介電常數較低的脂肪組織對微波的吸收較少，不會產生“脂肪過熱”的現象[1]。

2.2 微波治療罕見會引起燙傷用于軟組織康復治療的微波熱量較小，通常不會引起局部燙傷，但在神經感覺減退、皮膚菲薄、肌骨界面淺等特殊病例中，仍可能因操作失誤、參數調節不當、風險評估不足等導致皮膚燙傷。高頻電磁場作用使得微波在透射范圍內全層均能產生熱效應，在發生燙傷時深度較深，可使廣泛的蛋白變性、纖維破壞、組織壞死，形成潰瘍時通常難以愈合。在本例治療過程中，作用于該患者的微波為厘米波，厘米波穿透組織的有效作用深度為3～5cm，3 級治療劑量，微波輻射距離、時間、輻射量均在安全范圍，但仍然引起了醫源性微波燙傷。分析可能的因素有：①患者腦出血術后，臥床時間長，血液循環不良致散熱減低，組織熱傳導能力下降，微波作用時熱量積聚；②患者右側肢體感覺減退，對溫度感知覺下降，熱反饋降低；③該儀器參數調節時功率雖符合要求，但使用時實際功率可能不一致，需要提前校正；④治療過程中，患者認為微波照射溫度越高、時間越長，治療效果越好，可能擅自降低微波照射頭，調整照射距離及時間。

2.3 沖擊波生物學效應沖擊波作為新的燒傷治療技術在燒傷創面及瘢痕治療中應用廣泛，發展迅速。沖擊波的機械振動作用于組織后一方面通過細胞機械轉導作用于細胞核，影響基因蛋白表達和生物學行為[4，5]，調節角質形成細胞、成纖維細胞的增殖、分化，促進組織再生及上皮化過程，從而加速創面的愈合[6]；另一方面，體外沖擊波可調控炎癥反應，影響細菌增殖及侵襲性，抑制創面細菌的生長，上調促血管生成因子促進血管生成，增加創面血流灌注，改善血供，加快創面愈合速度[7]。同時，研究發現沖擊波作用于燒傷后的瘢痕處，一方面通過影響膠原原纖維的形成和排列，以及因空化效應崩解瘢痕纖維，從而軟化瘢痕組織，降低神經敏感性來緩解瘙癢、疼痛[8]；另一方面通過細胞機械轉導機制，調控細胞微環境及生物學行為抑制增生性瘢痕[9]。

2.4 沖擊波應用于燒燙傷目前的微波燙傷文獻中，多用燒傷膏、抗生素、換藥、外科清創縫合等治療燙傷創面，但愈合時間均較長，較大面積燙傷愈合約4 周，淺表輕微燙傷愈合也需10 天左右[10，11]。自2005年第1 例體外沖擊波治療燒傷創面的報道[12]以來，沖擊波治療燒傷的積極作用得到了廣泛認可并迅速推廣。多項研究表明體外沖擊波療法可以提高燒燙傷創面的愈合速度，同時還可抑制燒燙傷后的病理性瘢痕[13，14]。

沖擊波對本例患者的創面愈合及瘢痕抑制療效明顯。在微波燙傷后，患者創面迅速全層壞死形成潰瘍，因長期臥床，營養缺乏，免疫力下降及微循環血流減慢等創面修復功能減弱。后期繼發創面感染，多次取分泌物及壞死組織作細菌學檢查均未發現明確致病菌，無法準確應用敏感性抗生素。在常規換藥、廣譜抗生素抗菌、醫用生物膠體分散劑及生長因子促進愈合、濃鹽水紗條填塞等常規創面處理無效時，體外沖擊波療法因其抗菌、促進燒燙傷創面愈合及減少增生性瘢痕等作用從而提供了一種全新且快速的治療方式。應用沖擊波3 天后即有效地控制了感染，9 天后顯著促進了微波燙傷創面的愈合，創面修復率達到93%，2 周后達到了完全愈合。同時，患者創面的疼痛感也得到了較好的抑制。在隨訪6 個月時，創面平整無病理性瘢痕及瘙癢疼痛感也佐證了體外沖擊波的療效。

本例微波燙傷患者因未能在創面找到明確感染細菌而經驗性應用抗生素，單獨應用抗生素及常規換藥10 天創面感染仍控制不佳。加用體外沖擊波治療后1 周抗菌及收縮創面作用顯著，而前4 天為抗生素及沖擊波共同應用，抗生素可能單獨或協同沖擊波治療促進了創面的愈合。沖擊波軟化了創面的炎性機化硬化組織，增加局部血供，加速了整個愈合過程。但目前沖擊波對燒燙傷創面的治療尚無規范性治療指南，缺乏統一的治療參數，在實際應用中能量參數對療效的具體影響仍需要更多的臨床探究。

3 總結及展望

微波照射后溫熱效應特點為“內源”熱，即組織吸收電能后轉變的“內生”熱，微波燙傷后，損傷程度深，創面愈合緩慢。治療中盡可能避免燙傷的發生，定期檢查儀器的性能，年老及感覺減退的患者降低照射功率，注意照射距離及時間。體外沖擊波療法用于微波深度燙傷伴感染創面的治療目前應用極少，本例患者沖擊波的應用加快了創面修復速度，取得了顯著的臨床療效。體外沖擊波療法為深度燒傷后難治性潰瘍伴感染的治療提供了新的選擇。因本研究樣本量少，隨訪時間短，對燙傷后潰瘍深度、感染程度、細菌種類等沖擊波治療的最佳適應范圍尚有待探索，同時，對該類患者沖擊波治療的脈沖次數、能量密度、頻率等治療參數未有統一標準，仍需未來進一步研究。