不同營養支持方案對全腔鏡食管癌術后患者創傷應激反應及恢復過程的影響*

林 玲，吳建強，呂 靜，陽君蓉，劉 穎

德陽市人民醫院心胸外科，四川 德陽 618000

食管癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，根據2019年全球癌癥統計，約80%左右的新發病例發生在發展中國家。我國更是食管癌高發區，其食管癌的發病人數和死亡人數均占全球的50% 左右［1］。經過數十年的發展，目前我國在食管癌的外科手術方面已取得了明顯進步，腔鏡微創食管癌切除技術已非常成熟，且術式較為統一，全腔鏡手術比例已達到80% 以上［2-3］。因食管癌屬消化道腫瘤，手術切除腫瘤病變后，還需要進行消化道的重建吻合。在吻合口未愈合之前患者無法經過口腔進食，故此期間患者的營養支持對恢復極為重要。目前，食管癌術后營養支持方案在不同醫院、不同醫生均有不同的習慣，大多數胸外科醫師采用腸外營養或腸內營養，尚未形成統一的標準［4］。為尋求食管癌患者術后更合理的營養支持方案，本研究設立序貫營養支持方案（先腸外營養后腸內營養）與兩種傳統的營養支持方案進行對比研究，以探討不同營養支持方案對全腔鏡食管癌術后患者應激反應以及恢復的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年7 月德陽市人民醫院收治的329 例接受全胸腔鏡食管癌切除術的患者為研究對象。根據術后給予不同的營養支持方案分為腸外營養組（PN）、腸內營養組（EN）和序貫支持組（SSN）。其中PN 組106例，男性99 例，女性7 例，年齡38～73 歲，平均年齡（58.0±6.4）歲；EN 組113 例，男性107 例，女性6 例，年齡35～75 歲，平均年齡（54.0±4.3）歲，其中鼻空腸管58例，空腸造瘺管55 例。SSN 組110 例，男性103 例，女性7 例，年齡39～72 歲，平均年齡（56.0±6.2）歲，其中鼻空腸管49 例，空腸造瘺管61 例。納入標準：（1）術前經病理確診為食管癌。（2）接受全腔鏡食管癌切除手術。（3）能接受不同營養支持方案。（4）患者及家屬對本研究內容知情了解，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心臟、腦血管等嚴重系統疾病。（2）接受非全腔鏡食管癌手術。（3）有認知功能障礙或精神疾病。（4）接受放化療。三組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經過醫院醫學倫理委員會審查通過后開展。

1.2 研究方法

三組患者均按照我國最新《食管癌規范化診治指南》排除手術禁忌，患方簽署手術同意書后，由同級別手術醫師完成全腔鏡食管癌切除手術。參照中國營養學會《惡性腫瘤患者康復期營養管理專家共識》及中國抗癌協會《腫瘤營養治療通則》 每組給予營養支持標準按總熱量105 KJ/（kg·d）計算。具體營養支持方案按以下方式進行。（1）PN 組。術后第1 天起通過靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液或其復合制劑（商品名，卡文，華瑞制藥有限公司，批準文號，國藥準字J20090046），其中熱氮比為150 kcal∶1g，糖脂比為1∶1，基礎液體量為48～52 ml（kg·d），靜脈補足人體必需電解質鉀、鈉等。（2）EN 組。術后第1 天開始即通過恒溫營養泵（37℃）經患者術中所置的鼻空腸營養管或空腸造瘺管泵入，每日為患者提供腸內營養制劑（瑞素，500 ml/瓶，華瑞制藥有限公司，批準文號，國藥準字H20020588）。根據患者的耐受情況每2～3 h 一次，每次100～150 ml，控制全天攝入液體總量在1 500～2 500 ml，并記錄每日出入量維持液體平衡。（3）SSN 組。術后第1～3 天，我們先按照腸外營養組支持方案，予以全靜脈內輸入營養制劑，待患者肛門排氣、腸鳴音活躍，胃腸功能恢復后一般第3～4天開始再按腸內營養方案支持治療。以上三組方案的治療時間截止為術后7～9 d（患者經口進食前），術后隨訪12個月。

1.3 檢測方法

三組患者的各項檢測時機分別于術后第1天、第4天、第8 天進行，其中創傷應激相關指標和營養檢測的血液學指標于檢測日晨起空腹抽取外周靜脈血5 ml，送醫院生化室及分子生物免疫室檢測，所有標本均采用統一的試劑盒和儀器完成檢測。肺功能、身體質量指數（BMI）的測量由經統一培訓合格的護理人員測量。肺功能測定采用床旁肺功能測量儀（日本Microspiro HI-205 光電肺功能測量儀），主要測量指標為1s 用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC），第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）。BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.4 觀察指標

（1）術后恢復指標。肺功能（FEV1，FVC，FEV1/FVC）、肺部感染、吻合口瘺、腹部不適癥狀（腹瀉、腹脹、腹痛等）、肛門排氣排便時間、切口感染及術后恢復時間等方面的差異、（2）創傷應激相關指標。白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、皮質醇。（3）營養檢測指標。血紅蛋白（HGB）、紅細胞（RBC）、血清白蛋白（ALB）及血清前白蛋白（pALB）水平的變化情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數和百分比（%）表示，采用Shapiro-Wilk 法對數據進行正態分布驗證，對于并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。對于多組間均數兩兩比較進行Levene 檢驗，滿足方差齊性后采用單因素（One-way ANOVA）方差分析和SNK-q 檢驗，兩者之間關系采用Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后恢復情況

三組患者在吻合口瘺、切口感染、腸功能恢復時間（肛門排氣、排便）方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組在術后肺功能恢復（FEV1，FVC，FEV1/FVC）、肺部感染、腹部不適癥狀（腹瀉、腹脹、腹痛等）、術后恢復時間等方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；PN 組與SSN 組比較，差異無統計學意義P＞0.05），見表1、表2。

表1 三組患者術后恢復情況（±s）

表1 三組患者術后恢復情況（±s）

組別PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值腸功能恢復時間（h）60.32±10.34 61.75±11.28 59.16±9.34 1.750 0.175肺功能指標（L）FVCFEV1FEV1 /FVC 3.75±0.26 3.45±0.61 3.81±0.34 22.045 0.000 2.38±0.17 2.09±0.33 2.45±0.28 55.748 0.000 3.55±0.14 3.43±0.23 3.52±0.11 15.109 0.000術后恢復時間(d)9.26±2.47 9.98±2.22 8.83±2.15 7.244 0.001

表2 三組患者術后并發癥發生情況例（%）

2.2 三組患者創傷應激相關指標情況

三組患者在術后第1 天測量時CRP、WBC、皮質醇水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第4天、第8天測量時，EN 組與PN 組、SSN 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PN 組與SSN 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術后不同時間創傷應激指標情況（±s）

表3 三組患者術后不同時間創傷應激指標情況（±s）

監測時間第1天第4天第8天組別PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值WBC（×109/L）13.32±2.61 13.05±2.79 12.87±3.04 0.695 0.500 14.22±2.28 15.25±2.76 13.91±2.55 8.479 0.000 8.16±1.72 10.08±2.13 8.24±1.16 4.261 0.015 CRP(mg/L)95.42±18.16 97.77±16.34 92.40±17.83 2.652 0.072 84.64±17.09 90.60±18.67 82.72±15.24 6.467 0.002 23.89±10.28 25.10±12.37 21.62±11.17 3.059 0.038皮質醇（mmol/L）881.31±193.84 902.14±178.30 899.42±181.25 0.407 0.666 631.35±136.42 693.26±137.75 653.06±124.17 6.15 0.002 544.67±133.32 574.02±117.44 557.48±125.18 4.035 0.019

2.3 三組患者營養檢測指標情況

三組患者在術后第1 天、第8 天測量HGB、RBC、ALB、pALB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第4 天測量時EN 組與PN 組、SSN 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中EN 組的營養指標低于PN 組、SSN 組，而PN組與SSN組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術后不同時間營養指標情況（±s）

表4 三組患者術后不同時間營養指標情況（±s）

組別第1天PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值第4天PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值第8天PN組（n=106）EN組（n=113）SSN組（n=110）F值P值RBC（×109/L）HGB（g/L）ALB（g/L）pALB（mg/L）3.96±0.52 3.95±0.39 3.93±3.04 0.008 0.992 114.41±16.18 110.31±14.36 112.40±13.73 2.109 0.123 32.35±2.87 31.74±2.36 32.42±1.85 2.731 0.067 148.41±22.81 143.08±26.36 145.80±25.52 1.246 0.289 3.57±0.27 3.36±0.31 3.49±0.49 9.033 0.000 99.64±12.09 94.60±11.67 101.20±10.22 10.314 0.000 36.35±5.69 34.76±5.14 37.36±6.08 6.019 0.003 120.21±20.20 113.61±18.60 123.27±23.25 6.314 0.002 3.46±0.56 3.48±0.52 3.51±0.36 0.289 0.749 103.86±10.18 105.08±12.38 107.12±11.40 2.271 0.135 35.67±5.36 35.08±5.18 36.20±5.84 1.172 0.311 164.82±22.65 161.36±21.73 172.11±20.82 1.322 0.423

3 討論

食管癌是威脅我國人民健康的主要惡性腫瘤之一，食管癌的流行病學調查顯示，大多數患者存在過量飲酒、不規律進食、吞咽梗阻致進食困難等不良因素，普遍存在長期能量攝入不足，加之術后禁食、手術創傷應激因素，手術后患者的實際能量需求常常超過普通腫瘤患者［5］。臨床實際工作中，患者的營養支持方案制定基本均由主管醫師自行負責，不同醫院、不同醫師往往存在不同的營養給予方案，單純腸外營養約占34.5%，單純腸內營養約占41.6%，另有部分醫生采用腸外營養聯合腸內營養同時支持約占23.8%［6］。本課題組結合消化道腫瘤大型手術后胃腸功能恢復過程及生理功能規律［7］，設立了先腸外營養后腸內營養的序貫營養支持方案，加入對比研究，以期待找到食管癌患者術后更合理的營養支持方案。

本研究結果顯示，三組患者在吻合口瘺、切口感染、肛門排氣及排便時間方面均無差異，說明三種營養支持方案在對食管癌術后能量補充方面效果是一致的，肛門排氣及排便時間均無明顯區別，考慮與胃腸功能的恢復與營養支持的方案并無明顯相關性，主要與患者自身消化道功能相關，這與劉佳驊等［7］的研究結果一致。但王繼偉等［8］的研究卻顯示，長期應用腸內營養對胃腸功能的恢復有明顯的促進作用，主要原因是其能夠刺激腸黏膜避免其萎縮，進而保證腸道功能正常并維持腸道微生物屏障的平衡及完整性。筆者考慮存在差別的原因與術后短時間的禁食，并未對腸道黏膜及微生物屏障產生影響，依然保持了其完整性有關。

在對患者術后肺部感染、腹部不適癥狀（腹瀉、腹脹、腹痛等）及術后恢復時間進行比較時，我們發現腸內營養組與另外兩組比較存在明顯差異，腸外營養與序貫營養方案的肺部感染發生率較低，腹脹與腹瀉等不適癥狀較輕，術后恢復時間也較快。這與多數學者的研究結果存在明顯差別［9-12］。本研究經過反復討論后考慮與人體解剖結構有一定相關性，術后早期腸功能未恢復的情況下給予腸內營養支持，會造成腸道積氣、擴張導致膈肌上移，致呼吸相對受限，由此咳嗽排痰效果減弱增加了肺部感染的機率。這一點也能從術后肺功能的比較得到驗證，腸內營養組肺功能的恢復明顯慢于另兩組，特別是通過FEV1 及FVC 指標比較更為明顯，考慮與膈肌上移致胸腔內肺有效擴張容積減少相關［13-14］。同時腸道積氣擴張后會造成消化功能不全導致腹脹腹痛等癥狀，重癥者會出現不全性腸梗阻、水電解質紊亂和腸道菌群移位等［15］，這也是導致感染的重要因素。

在創傷應激反應方面，術后第1 天三組患者比較后并無明顯差異，筆者考慮術后初期人體處于急性應激期，WBC、CRP 屬急性炎性介質是人體應激水平最客觀、最敏感的指標，手術打擊作為最強烈的刺激因素，而三組患者的手術方式相同，所以承受的打擊強度基本在同一水平，這與眾多學者的研究結果一致［16-18］。術后第4 天至第8 天患者手術應激趨于平穩，體內蛋白質和脂質代謝成為影響患者體內炎性因子CD3+、CD4+等的重要因素，此時若不能為機體提供充足的蛋白質及能量補充，極易發生代謝紊亂引起氧化損傷反應，故第4 天、第8 天時應激指標比較存在統計學差異，WAN J 等［19］及CHEN L 等［20］的研究也同樣支持此結果。

在營養指標方面，腸內營養組由于在腸功能未恢復時過早加重腸道負擔，反而造成腸道功能紊亂營養吸收不全，所以在對三組患者營養指標比較時，我們發現術后早期第1 天差異并不明顯，而術后第4 天有明顯差別，腸內營養方案的BMI指數、白蛋白、血紅蛋白水平顯著低于另外兩組，而到術后第8 天腸功能恢復正常后，上述指標水平明顯回升至與腸外營養組和序貫營養組無明顯差別。YU H M 等［21］的研究顯示食管癌患者術后不同時間段的營養不良發生率存在明顯差異，前1 周內為高熱量需求、高代謝狀態，碳水化合物的酵解供能效率低下，機體能量消耗主要靠蛋白質及脂類的分解代謝，由此可見在術后早期為患者提供持續穩定的營養攝入極為重要。

通過對三種不同營養方案對比研究，筆者認為針對食管癌患者術后的最佳營養支持方案并無統一標準，但序貫營養支持方案優勢較為明顯，我們的經驗總結如下。（1）不同患者的營養方案應個體化選擇，對于術前長時間進食困難的患者，大多數存在腸道功能不全或減弱不宜過早進行腸內營養補充。（2）有消化道代謝疾病的患者，如慢性腸炎、消化道潰瘍的患者術后則不宜應用腸內營養，使用腸外營養更有利于術后恢復。（3）患有中、重度呼吸系統疾病的患者應用序貫營養支持方案，有利于早期肺功能恢復、減少肺部感染等并發癥，促進康復。（4）患有心臟病、心功能不全、肝功能不全的患者，存在容量負荷耐受降低、胃腸道充血影響吸收，則不宜單純使用腸外營養或腸內營養方案，選擇序貫營養支持更符合病理生理要求，有利于術后高效的營養支持。（5）經空腸造瘺管的腸內營養補充途徑優于鼻空腸營養管，因前者不存在管道對鼻咽部的刺激，患者喉咽部疼痛及不適感明顯減輕，舒適度提升，有利于術后咳嗽排痰及呼吸功能訓練，促進康復，故我們建議需要腸內營養支持的患者術中做空腸造瘺更好。

綜上所述，食管癌患者因致病因素及基礎疾病不同，存在明顯個體差異，應針對不同患者采取個體化方案。但不同的營養支持方案中，序貫營養支持因其兼顧了腸內與腸外營養優點，并且在時間節點上更符合術后人體腸道功能恢復的生理特點，能有效應對手術創傷應激反應，促進患者術后快速康復，適用于大多數食管癌患者，值得臨床推廣應用。