腰方肌阻滯對老年患者腹腔鏡胃癌根治術圍術期神經認知功能紊亂的影響

王傳光 周建偉 堯銀光 羊麗麗

腹腔鏡下胃癌根治術因其創傷小、術后恢復快等優點，已成為治療胃癌的常用手段[1]，但患者術后仍存在復蘇期間疼痛、低體溫、圍術期神經認知功能紊亂（perioperative neurocognitive disorders,PND）等不良反應。近年來，PND被認為是影響患者術后康復的危險因素，尤其是老年患者，已成為影響其術后康復的關鍵因素之一[2-3]。因此，亟需找到預防PND發生的措施。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）是一種軀干神經阻滯方法，多在超聲引導下實施，因其操作簡便、效果確切、安全性高等優點，常用于腹部手術圍術期聯合鎮痛[4]。然而，QLB阻滯區域鎮痛對老年患者腹腔鏡下胃癌根治術PND發生的影響仍未明確。因此，本研究采用超聲引導下QLB聯合靜脈全身麻醉，探討其對老年患者腹腔鏡下胃癌根治術后發生PND的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至2020年12月麗水市中心醫院行全麻腹腔鏡胃癌根治術的老年患者80例。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）年齡≥65 歲；（3）采用腹腔鏡胃癌根治手術；（4）無嚴重腦、心、肺、肝、腎等疾病；（5）無神經、精神病史及這類疾病藥物的治療史。排除標準：（1）更改麻醉方式者；（2）手術方式調整者；（3）嚴重的心、肝、腎重要臟器疾病史；（4）無法達到預期的阻滯平面者；（5）有精神類藥物使用史；（6）穿刺部位解剖變異者。采用隨機數字表法將患者分為QLB聯合靜脈全身麻醉（觀察組）和單純靜脈全身麻醉（對照組），每組40例。兩組患者一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準[倫審（2018）第（68）號]，所有患者均簽屬知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下QLB操作方法[5]患者取側臥位，規范無菌操作下，選用超聲機（深圳華聲醫療技術股份有限公司，型號：WISONIC北斗）的凸陣低頻頻率為2～5 MHz探頭探查左側腰方肌，出現“四葉草”結構，即豎脊肌、腰方肌、腰大肌于椎體橫突形成的一個解剖區域時，在短軸平面內用20 G穿刺針進行腰方肌穿刺定位，注入0.25%羅哌卡因25 ml（中國宜昌人福藥業，10 ml/100 mg，批號：93B11011），超聲圖像顯示有藥液擴散的低回聲影，并由10年以上麻醉工作經驗的麻醉醫師在注藥完成20 min后行溫感測試評估區域感覺，當兩側腹部出現溫感差異時提示神經阻滯成功。見圖 1、2、3。

圖1 超聲引導下腰方肌阻滯解剖定位圖

圖2 超聲引導下腰方肌阻滯進針定位圖

圖3 超聲引導下腰方肌阻滯注藥效果圖

1.2.2 靜脈全身麻醉方法 所有患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，1 ml/5 mg，批號：20190613）、丙泊酚 1.5 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，20 ml/0.2 g，批號：BB200325）、舒芬太尼 0.4 μg/kg（宜昌人福藥業有限公司，1 ml/50 μg，批號：91A11211）、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇上藥東英藥業有限公司，粉劑5 mg/支，批號：A11191209）行麻醉誘導，氣管插管成功后固定氣管導管，連接麻醉機行機械通氣。設定潮氣量為 6～8 ml/kg，呼吸頻率 10～12 次/min，吸呼比為 1∶2。麻醉維持使用丙泊酚150～200 μg/（kg·min）、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min），順式阿曲庫銨根據手術時間長短，間斷以0.07～0.1 mg/（kg·30min）維持。在手術結束前30 min停藥，整個過程均實施靜脈全身麻醉。術中保持患者體積描計指數（surgical pleth index,SPI）在 20～50，腦電雙頻指數（bispect ral index,BIS）在 40～60。

1.3 觀察指標 分別于氣管插管前15 min（T1）、術后24 h（T2）、術后 72 h（T3）時點采用簡易智力狀態檢查（mini-mental state examination,MMSE）[6]、疼痛數字評分（numerical rating scale,NRS）、布魯格曼舒適度（bruggrmann comfort scale,BCS）評價患者認知功能狀態、疼痛程度、舒適度，并記錄手術總時間、出血量、液體輸注量、尿量，丙泊酚、瑞芬太尼用量，術后患者PND發生例數，SPI、BIS監測結果等。

1.4 外周血血管內皮生長因子（vascular endothelial growthfactors,VEGF）水平檢測 分別于 T1、T2、T3時點收集患者外周血4 ml，靜置30 min后，3 000r/min常溫下離心15 min，抽取上清液保存至-20℃冰箱備用。采用酶聯免疫吸附劑測定血清VEGF水平，根據試劑盒操作方法檢測。

2 結果

2.1 兩組患者術中鎮痛效果及PND發生率的比較兩組患者手術總時間、術中總出血量、術中總輸液量、術中總尿量、SPI、BIS的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組PND發生率為5.0%，顯著低于對照組的30.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼的總量明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術中鎮痛效果及PND發生率的比較

2.2 兩組患者不同時點NRS、BCS、MMSE評分的比較 與對照組比較，觀察組T1時的NRS評分和BCS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組T2、T3時的NRS評分顯著降低，BCS評分明顯增高（均P＜0.05）。觀察組T2時MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點NRS、BCS、MMSE評分的比較（分）

2.3 兩組患者不同時點VEGF水平的比較 觀察組T1、T3時VEGF水平與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但T2時明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者不同時點VEGF水平的比較（ng/L）

3 討論

PND是指患者在手術和（或）麻醉后出現的認知功能下降，主要表現為學習和記憶能力受損、語言理解和表達能力減退等[7]。有研究發現，麻醉、年齡和手術是PND發生的關鍵因素，其中非心臟手術老年患者在術后1周內PND的發生率高達25.8%，這與老年患者往往合并多種基礎疾病，影響術中麻醉用藥，導致術中鎮痛效果不佳，從而引起PND發生[8-9]。因此，亟待開展早期干預、制訂有效措施，減少老年患者PND發生。已有研究表明局部神經阻滯有助于提高全身麻醉鎮痛，降低圍術期并發癥的發生[10]。

QLB是一種新型的軀干神經阻滯技術，局部麻醉藥物擴散廣，阻滯平面可達胸椎旁間隙[11-12]，超聲引導下QLB可有效阻滯患者的肋下神經、髂腹下和髂腹股溝神經等，有效阻滯了腹腔鏡胃癌手術切口平面，尤其是阻止了內臟傳入神經，緩解內臟疼痛[13-14]。本研究中，觀察組PND發生率為5.0%，顯著低于對照組的30.0%，T2時起觀察組MMSE評分明顯低于對照組，說明QLB能有效降低圍術期內老年患者的認知功能障礙，降低PND發生率。在維持全麻患者BIS值40～60與20≤SPI＜50條件時，觀察組術中丙泊酚與瑞芬太尼用量較對照組顯著降低，這與文獻報道腹橫肌平面神經阻滯能減少丙泊酚和阿片類藥物使用量的結果類似[15]。此外，本研究中觀察組患者不僅術后NRS評分低，鎮痛效果好，且BCS評分也隨之增高。這些結果說明了QLB有利于降低認知功能障礙的發生，有效減少了術中麻醉性鎮痛藥與鎮靜藥物的使用，顯著增加患者復蘇后的舒適度。

VEGF又稱血管通透性因子，可與血管內皮生長因子受體結合誘導內皮細胞增殖及遷移生長，從而形成新的血管網。VEGF通過其相關的信號通路可發揮神經營養及神經保護作用，促進內皮細胞遷移、增生，增加內皮細胞通透性，進一步促進新生血管生成，在一定程度上可發揮神經保護作用，其機制可能與VEGF屬于一種內皮細胞特異性的絲裂原有關，研究表明當大腦受到各種缺氧及血流動力異常等損害時能引起VEGF上調，反應腦功能改變[16-18]。本研究發現觀察組患者術后24 h MMSE評分和血清VEGF水平低于對照組，但術后72 h后，兩組VEGF水平差異無統計學意義，提示QLB聯合靜脈全麻的麻醉方式有助于減輕老年患者腹腔鏡下胃癌根治術后一過性腦功能損害，隨后VEGF代償性增高，預防腦功能損害，以降低PND的發生。

綜上所述，超聲引導下QLB聯合靜脈全身麻醉能減少腹腔鏡下胃癌根治術老年患者麻醉藥物用量，降低PND發生的風險，是一種有效的治療方案。然而，本研究屬于單中心研究，仍存在一些問題，包括：（1）病例數量過少；（2）存在選擇性偏倚的風險；（3）部分問題仍需多中心研究進一步驗證。