妊娠期B族溶血性鏈球菌感染的影響因素研究

黃燕，王明英，馮軍艷，張捷*

B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS）為β溶血性革蘭陽性球菌，常定植于女性腸道和生殖道。由于妊娠期免疫力和雌激素水平的變化，GBS可引起孕婦尿路感染、宮內(nèi)感染及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，并增加早產(chǎn)或死胎風(fēng)險(xiǎn)［1］。另外，母體泌尿生殖道和胃腸道的定植菌是造成新生兒GBS早發(fā)性疾病（early-onset disease，EOD）的主要危險(xiǎn)因素，感染GBS的孕婦中約50%會(huì)在分娩期間或胎膜破裂后將細(xì)菌傳播給新生兒，如果未進(jìn)行產(chǎn)時(shí)抗生素的預(yù)防，1%～2%的新生兒會(huì)發(fā)生GBS EOD［2-3］。因此在提高GBS檢出率的同時(shí)識(shí)別其高危因素十分重要，本研究擬從采樣和檢測(cè)方法上探討提高GBS檢出率的途徑并對(duì)孕婦自身可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期更好地進(jìn)行圍生期孕婦及新生兒的保健工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2021年8月于北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行GBS篩查的孕晚期孕婦11 248例作為研究對(duì)象，年齡20～47歲，平均年齡（31.2±3.6）歲。按不同的采樣和檢測(cè)方法將研究對(duì)象分為單拭子-培養(yǎng)法組（n=4 479）、雙拭子-培養(yǎng)法組（n=1 239）和雙拭子-PCR法組（n=5 530），進(jìn)行GBS檢測(cè)陽性率的組間差異分析。

選取2019年2月至2021年8月于北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院進(jìn)行雙拭子-PCR法篩查GBS陽性的孕婦305例，選取同期、同方法檢測(cè)GBS陰性的孕婦2 650例，查詢病歷并記錄相關(guān)資料進(jìn)行產(chǎn)時(shí)高危因素對(duì)GBS感染的影響分析。

選取雙拭子-PCR法篩查GBS陽性同時(shí)在妊娠期進(jìn)行了陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測(cè)的孕婦294例，采用隨機(jī)數(shù)字表法從雙拭子-PCR法篩查GBS陰性同時(shí)在妊娠期進(jìn)行了陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測(cè)的孕婦中抽取孕婦367例，記錄相關(guān)資料進(jìn)行陰道微生態(tài)與GBS關(guān)系的分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠36周或40周者，如果妊娠36周檢測(cè)后至40周未分娩，則納入40周第2次檢測(cè)的結(jié)果；（2）順利分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采樣3 d內(nèi)有局部用藥史；（2）存在心功能、肝功能或腎功能異常者；（3）合并惡性腫瘤者。

1.2 研究材料

1.2.1 樣本采集 GBS采樣分為兩種方法：（1）單拭子法，將無菌棉拭子先采集陰道分泌物樣本后，同一支拭子采集直腸樣本送檢；（2）雙拭子法，采樣時(shí)使用兩支無菌棉拭子，一支采集陰道分泌物樣本，另一支采集直腸樣本，置于無菌管中共同送檢。陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測(cè)采集陰道分泌物。

1.2.2 儀器和試劑 GBS檢測(cè)采用兩種方法：（1）細(xì)菌培養(yǎng)法，血瓊脂平板為賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)，細(xì)菌鑒定儀為碧迪公司生產(chǎn)；（2）熒光定量PCR法，提取及擴(kuò)增試劑為江蘇碩世生物科技股份有限公司生產(chǎn)，PCR儀為羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)。陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測(cè)采用江蘇碩世生物科技股份有限公司生產(chǎn)的bPR-2014A陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站及配套試劑。

1.3 研究方法

1.3.1 GBS檢測(cè) （1）細(xì)菌培養(yǎng)法：將樣本接種于血平皿，如果是雙拭子則將兩支拭子接種于同一個(gè)血平皿，37 ℃孵育24～48 h，挑取可疑菌落接種至細(xì)菌鑒定卡后放入細(xì)菌鑒定儀培養(yǎng)并鑒定。（2）熒光定量PCR法，將兩支拭子分別加入0.9%氯化鈉溶液1 ml，洗脫后合并轉(zhuǎn)入同一樣本管中，按試劑盒操作規(guī)程進(jìn)行震蕩加熱裂解法提取DNA，加入擴(kuò)增試劑后進(jìn)行熒光定量擴(kuò)增，并對(duì)結(jié)果曲線按試劑盒性能要求進(jìn)行判讀。

1.3.2 陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測(cè) 陰道微生態(tài)形態(tài)部分包括陰道清潔度、Nugent評(píng)分及念珠菌檢測(cè)采用涂片鏡檢法，生化部分包括pH值、唾液酸苷酶、白細(xì)胞酯酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶檢測(cè)采用儀器法按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行。陰道清潔度的主要判斷方法是根據(jù)樣本中白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及陰道乳酸桿菌等的數(shù)量情況分為4度，Ⅲ～Ⅳ度認(rèn)為與炎癥相關(guān)。Nugent評(píng)分是在革蘭染色后對(duì)陰道分泌物中細(xì)菌的形態(tài)特點(diǎn)和數(shù)量進(jìn)行評(píng)分，≥4分認(rèn)為與炎癥相關(guān)。

1.4 資料收集 通過病歷查詢系統(tǒng)記錄孕婦年齡、孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓、有無貧血、是否合并甲狀腺功能減退等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件迸行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探究妊娠期GBS感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組GBS陽性率比較 單拭子-培養(yǎng)法組GBS陽性率為5.94%（266/4 479），雙拭子-培養(yǎng)法組GBS陽性率為8.07%（100/1 239），雙拭子-PCR法組GBS陽性率為10.31%（570/5 530），三組GBS陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.624，P＜0.001）；其中雙拭子-培養(yǎng)法組和雙拭子-PCR法組GBS陽性率高于單拭子-培養(yǎng)法組，雙拭子-PCR法組GBS陽性率高于雙拭子-培養(yǎng)法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。

2.2 GBS陽性者和GBS陰性者一般資料比較 GBS陽性者和GBS陰性者年齡、孕前BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺功能減退、貧血、子宮手術(shù)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 GBS陽性者和GBS陰性者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Clinical characteristics of pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.3 GBS陽性者和GBS陰性者陰道微生態(tài)狀態(tài)比較GBS陽性者和GBS陰性者Nugent評(píng)分、念珠菌、唾液酸苷酶、白細(xì)胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GBS陽性者和GBS陰性者陰道清潔度、pH值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 GBS陽性者和GBS陰性者陰道微生態(tài)狀態(tài)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of vaginal microecological status in pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.4 多元Logistic回歸分析 以GBS為因變量（賦值：陽性=1，陰性=0），以陰道清潔度（賦值：Ⅲ～Ⅳ度=1，Ⅰ～Ⅱ度=0）、pH值（賦值：≥5.0=1，＜5.0=0）為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度是孕婦發(fā)生GBS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 孕婦發(fā)生GBS影響因素的多元Logistic回歸分析Table 3 Risk factors associated with group B streptococcus infection during pregnancy explored by multiple logistic regression analysis

3 討論

研究顯示，全球婦女GBS總定植率約為18%，但其存在地域差異，加勒比地區(qū)高達(dá)35%，東南亞地區(qū)為11%～13%［3］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)告檢測(cè)的陽性率差別也較大，為5.10%～13.89%［4-7］，這些差異除人群、地域原因外，也與采用不同的檢測(cè)方法有關(guān)。常用的檢測(cè)方法有膠體金法、細(xì)菌培養(yǎng)法和PCR法［4-6］。本研究GBS陽性率為8.32%（936/11 248），其中細(xì)菌培養(yǎng)法GBS陽性率為8.07%，PCR法為10.31%，PCR法檢出率高于細(xì)菌培養(yǎng)法，與陶婭琳等［7］研究結(jié)論一致。細(xì)菌培養(yǎng)法雖然常作為檢測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)，但菌落培養(yǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間（24～48 h）且接種時(shí)要求樣本必須是活菌，因此對(duì)樣本的保存和運(yùn)送要求比較高，在一定程度上影響了檢出率。PCR法檢測(cè)的靈敏度高，耗時(shí)短（4～6 h）且不受細(xì)菌存活情況的影響，因此在臨床應(yīng)用上更具優(yōu)勢(shì)。本研究首次對(duì)采樣方法進(jìn)行了比較，按照美國(guó)《預(yù)防新生兒早發(fā)型B族鏈球菌病：ACOG委員會(huì)共識(shí)》［8］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行單拭子先陰道后直腸的采樣法，GBS陽性率為5.94%，而進(jìn)行陰道和直腸分別采樣共同送檢的雙拭子法GBS陽性率為8.07%，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙拭子采樣的優(yōu)勢(shì)可能來源于雙拭子的細(xì)菌采集量增多，也可能由于單拭子采樣時(shí)在陰道采集完成后如果再進(jìn)入直腸采集時(shí)可能發(fā)生接觸性的丟失。另外，陰道為酸性環(huán)境，而腸道內(nèi)混雜了大量消化物殘?jiān)瑑烧呋祀s后可能使不同來源的定植菌由于存活條件的改變更易于死亡，從而降低了檢出率，但確切的原因還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，妊娠期合并陰道炎的孕婦陰道內(nèi)可能存在致病菌或真菌，有可能因?yàn)椴蓸佣M(jìn)入腸道，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此考慮雙拭子分別采樣的方法對(duì)于陰道炎的患者更為適合。

本研究評(píng)估了妊娠期人群最常見的產(chǎn)時(shí)高危因素［9］對(duì)GBS感染可能存在的影響，結(jié)果顯示，妊娠期高血壓、貧血、甲狀腺功能情況未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性，與何偉等［4］報(bào)道一致。雖然有研究認(rèn)為孕婦年齡越大、體脂比越高，機(jī)體抵抗力越差，越容易受到病原菌感染，而子宮手術(shù)史因?yàn)閷?duì)女性生殖系統(tǒng)損害較大，易導(dǎo)致陰道病原菌逆行感染等［4，10］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、BMI＞25 kg/m2和子宮手術(shù)史與GBS感染有關(guān)。對(duì)妊娠期糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群水平變化是患病的重要原因，但研究中的菌群中并未包含鏈球菌［11-12］。雖然有研究認(rèn)為妊娠期糖尿病是GBS感染的高危因素，推測(cè)原因認(rèn)為糖尿病可導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂，高糖環(huán)境也為病原菌滋生提供了有利條件，從而易于發(fā)生感染［4］，但妊娠期糖尿病患者經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)控制絕大多數(shù)可以達(dá)標(biāo)，本研究病例中需使用胰島素者不足5%（19/416），可能在本研究數(shù)據(jù)中糖代謝紊亂對(duì)感染的影響并不明顯，因此本研究并未證實(shí)妊娠期糖尿病是GBS感染的危險(xiǎn)因素。

我國(guó)發(fā)布的《孕前和孕期保健指南（2018）》［9］將細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）列為早產(chǎn)高危孕婦的篩查項(xiàng)目，BV是由于陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，兼性厭氧菌與厭氧菌增多導(dǎo)致的感染。BV臨床癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的Nugent評(píng)分主要是依據(jù)細(xì)菌菌體的數(shù)量與形態(tài)變化，而與白細(xì)胞數(shù)量無關(guān)，這點(diǎn)與需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）常用Donders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同［13］。陰道炎常是混合性感染，我國(guó)AV、BV和外陰陰道假絲酵母菌病的混合感染率為7.33%～56.80%［14］。本研究中，反映BV感染情況的Nugent評(píng)分高的GBS陽性者占32.65%（96/294），GBS陰性者占26.98%（99/367），兩者比較無差異，可能需要增加樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。本研究多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)陰道清潔度是GBS感染的影響因素，而判斷陰道清潔度的主要依據(jù)之一是白細(xì)胞數(shù)量。因此本研究提示，AV或混合性陰道炎感染后出現(xiàn)的炎性反應(yīng)比單純BV對(duì)GBS的影響更大，更需要臨床醫(yī)生的關(guān)注。

綜上所述，本研究推薦臨床醫(yī)生進(jìn)行雙拭子采樣并采用PCR檢測(cè)方法以提高GBS感染的檢出率，在診療過程中關(guān)注產(chǎn)前高危因素管理，特別是對(duì)妊娠期發(fā)生陰道炎的孕婦需積極治療以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：黃燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；黃燕、張捷進(jìn)行研究的實(shí)施；黃燕、王明英進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；黃燕、馮軍艷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；張捷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。