腹腔鏡下股疝無張力修補術的術式選擇與療效

邱銀榮，張程亮，劉曉東

廈門大學附屬中山醫院普外科，福建廈門 361000

股疝在所有的腹股溝疝修補術中約占3%，常見于中老年女性，發生絞窄的概率高，大約有37%的股疝以急診形式就診[1]。股疝的發病主要是由于腹橫筋膜在股環處缺損所致，目前仍有較大比例的股疝采用開放手術治療，即傳統經股部或經腹股溝的手術[2-3]，其缺點在于并非針對該缺損進行修補，而且開放手術對嵌頓性股疝的探查有一定的局限性[4]。腹腔鏡腹股溝疝修補術是目前較為成熟的手術方式，主要有腹腔鏡下經腹腔腹膜前股疝修補術（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy, TAPP）和腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補術（totally extraperito?neal prosthetic, TEP）兩種方法[5-7]，而單獨針對股疝尤其是嵌頓性股疝的腔鏡手術方式選擇，目前未見研究。本研究回顧性分析2014年1月—2021年6月在廈門大學附屬中山醫院行TAPP、TEP兩種手術方式的50例（53側）患者的臨床資料，分析這兩種手術方式在手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院總費用以及術后并發癥等方面的統計學差異，以指導臨床工作中股疝腔鏡術式的選擇。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院普外科行腔鏡股疝無張力修補術的50例患者，其中雙側股疝3例（53例）。TAPP組：28例（30側）中男4例，女24例；年齡41～93歲，平均（61.11±14.79）歲；除2例為雙側股疝外，均為單側股疝。TEP組：22例（23側）中男2例，女20例；年齡29～80歲，平均（61.31±11.18）歲；除1例為雙側股疝外，均為單側股疝。兩組患者的一般資料（年齡、性別、疝）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①門診經彩超或CT檢查，明確診斷為股疝患者；②簽署知情同意書者。

排除標準：①合并其他系統嚴重疾病，如嚴重心肺功能異常、肝腎功能不全者；②合并明顯的凝血功能異常者；③既往有下腹部開放手術病史者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡下經腹腔腹膜前股疝修補術 麻醉后患者取平臥位，常規消毒鋪巾。取臍上緣1 cm切口建立氣腹，導入腔鏡，分別于雙下腹腹直肌外緣建立兩個5 mm操作孔。探查并于股疝疝囊頸處橫斷疝囊，遠端曠置，橫行打開腹膜，游離腹膜前間隙，向內達恥骨聯合，向外達髂前上棘，向上達聯合腱上方約3 cm，向下達恥骨梳韌帶下方約3 cm，精索（或子宮圓韌帶）充分腹壁化，止血徹底后于腹膜前放置巴德3D MAX補片，充分覆蓋腹股溝管內口、股環、海氏三角；腔內3-0薇喬連續縫合腹膜切口，達到漿膜化。探查無出血，清點器械用品無誤，常規縫合戳孔。

1.3.2 腹腔鏡下完全腹膜外股疝修補術 麻醉后患者取平臥位，常規消毒鋪巾。于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm，用拉鉤分離皮下脂肪，偏離中線縱向切開腹直肌前鞘，用拉鉤向外側拉開腹直肌，于腹直肌后鞘淺面置入10 mmTrocar，進入腹膜前層面。建立氣腹并維持壓力12 mmHg，置入腹腔鏡，直視下先于上三等分點置入一個5 mm Trocar，電鉤先適當分離并擴大腹膜前層面，再于下三等分點置入另一個5 mm Trocar（兩個5 mm Trocar為臍下切口與恥骨聯合三等分點）。在腹腔鏡指示下用電鉤在腹膜和腹橫筋膜層面間進行分離，向下分離膀胱前間隙，顯露恥骨聯合及Cooper韌帶，并達Cooper韌帶下3 cm，從腹壁下動脈外側分離進入Retzius間隙，向外達髂前上棘。向術者方向牽拉疝囊，鈍銳性分離疝環周圍組織，將疝囊完全還納，注意識別并保護輸精管和精索（或子宮圓韌帶）血管，仔細將精索（或子宮圓韌帶）腹壁化達內環下方6 cm，避免髂血管損傷。于腹膜和腹橫筋膜間置入巴德3D MAX補片，使之平整貼附在腹膜外，完整覆蓋腹股溝管內口、股環、海氏三角。創面止血，退出Tro?car，常規縫合戳孔。

1.4 觀察指標

統計兩組患者術中出血量、手術操作時間以及術后平均住院時間；統計所有患者術后并發癥的發生情況；所有患者術后隨訪半年，通過門診定期復查、電話回訪等，記錄復發情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以[n(%)]表示，采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TAPP組的平均住院費用略高于TEP組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

兩組患者均順利完成股疝無張力修補術并取得良好效果；TAPP組有1例術后3 d出現麻痹性腸梗阻，1例術后兩周出現神經痛。兩組患者均無死亡病例，術后隨訪半年均無復發病例。TAPP組術后并發癥發生率為7.1%，TEP組無明顯并發癥，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

股疝位于腹股溝韌帶下方，從股環突出，股環位于股靜脈內側，隨年齡的增長可使股環逐漸變寬，股疝常見于女性。股疝更容易出現嵌頓或絞窄并發癥，且其在女性中的發病率更高。一項來自瑞典的研究顯示，約17%的女性需要行急診疝修補術，其中股疝約占53%；而僅5%的男性需要行急診疝修補術，其中股疝約占7%。

傳統開放股疝修補術為前入路修補術，需要破壞腹股溝管以進入股管；而腹腔鏡股疝修補術為后入路修補術，直接在腹膜前間隙修補，無須經過腹股溝管；有研究表明，后入路股疝修補術的復發率低于前入路股疝修補術。隨著腔鏡技術的不斷成熟，目前股疝的治療傾向于選擇腹腔鏡手術[8]。

本研究對比TAPP及TEP這兩種腹腔鏡手術方式在治療股疝中的療效，結果顯示，兩種手術方式在手術時間、出血量、術后住院時間以及并發癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），且兩組隨訪半年均未見復發病例，說明兩種手術方式在股疝治療上均可達到良好的療效。此研究結論與國內劉寧等[7]研究結果完全一致。近期Alberto A等[8]關于TAPP與TEP隨機對照試驗的系統性回顧研究也顯示，二者在手術時間、并發癥、住院時間和住院費用方面，均未發現顯著差異，與本研究結果一致。本研究顯示TAPP組的住院費略高于TEP組，但差異無統計學意義（P>0.05）；TAPP平均費用略高，可能是由于該組有嵌頓或難復性疝13例，且有4例合并疝，在術前檢查、圍術期用藥及手術費上花費略多，但整體而言兩種術式在經濟的角度是相當的。說明對于難復性或嵌頓性股疝，更傾向于選用TAPP，因其視野較好，且能直觀顯示嵌頓疝的內容物，更容易判斷疝內容物是否合并有血運障礙，復位嵌頓疝也更容易。TAPP術后并發癥發生率為7.1%，而TEP組無明顯并發癥；分析其原因可能是選擇TAPP術式的病例嵌頓疝比例較高，其術后出現腸麻痹的概率較高，且嵌頓疝導致術中局部水腫，手術層次顯露較差，誤傷神經概率較大。

本研究顯示TAPP和TEP均可運用于股疝修補，且能取得良好療效。TAPP股疝修補術為經腹腔手術，操作空間較TEP大，視野更良好，更易于進入正確的層面，術后疼痛更少；對于術前對側疑似存在合并疝而影像學檢查難以確診的患者，TAPP能更好地識別隱匿疝的存在及其位置；本研究共發現6例合并疝，且術中一并處理，減少患者二次手術情況、節約醫療資源；一項國外研究納入了250例行腹腔鏡疝修補術的患者，術前診斷為腹股溝疝，術中發現33例（13.2%）存在股疝，其中29例為腹股溝疝合并股疝，4例為單純性股疝。而且在這33例患者中，有61%曾接受過開放疝修補術，說明在最初開放疝修補時并未發現股疝的存在或者說在開放疝術后出現了股疝[9]。因此腹腔鏡股疝修補能更好地識別隱匿疝，從而避免遺漏以及二次手術，患者獲益且能節約醫療資源。對于復發疝以及曾經有下腹手術史的患者，TAPP較TEP更易于成功；但TAPP手術對腹腔干擾較大，且需切開、縫合腹膜，手術時間較長，術后出現粘連、內疝的風險相對較高。TEP股疝修補術無須進入腹腔，對腹腔臟器干擾小，不解剖腹膜，可以避免形成腹內粘連，對術前明確診斷的雙側疝可同時修補；但由于其操作空間小，對層面把握要求較高，技術難度更大。

國內何鵬飛[6]關于兩種腔鏡術式治療腹股溝疝的研究顯示，TEP組手術時間(62.4±7.4)min明顯長于TAPP組(45.9±5.7)min，而TEP組的總費用低于TAPP組，而術中出血量、術后住院天數以及術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。而張志展等[10]研究卻得出TEP手術時間(57.80±13.4)min短于TAPP(77.40±16.6)min，TEP組的總費用低于TAP組的結論。本研究中兩種腔鏡股疝修補術均由具有豐富經驗的主刀醫師完成，兩者手術時間[TEP:(64.05±31.43)min；TAPP:(74.29±31.19)min]及術中出血量對比，差異無統計學意義（P>0.05），且未出現明顯術中副損傷，說明只要能跨越學習曲線、精準判斷并進入相應手術層面，這兩種手術方式均能安全施行。國內一篇納入9項回顧性研究的系統評價發現，采用TEP的患者發生內臟(小腸、膀胱)損傷、深部補片感染和切口疝的風險更低[11]；而采用TAPP的患者發生血管(通常為腹壁下動脈)損傷或轉為開放手術的風險更低。本研究中的兩組腔鏡手術方式均未出現明顯術中并發的副損傷，具有較高的安全性，在臨床實踐中均可靈活選擇并取得良好療效。Vikesh Patel等[12]的研究結果也顯示，TAPP和TEP修補術的總體并發癥發生率（分別為6.84%和7.38%），差異無統計學意義（P>0.05）。

既往觀點認為，采用開放術式修補所有難復性或嵌頓性腹股溝疝，應盡量減少腸道損傷的風險，腹腔鏡手術理論上可行但難以實施[13]。本研究有13例術中發現為難復性或嵌頓疝（內容物為網膜或腹膜外脂肪），均在腔鏡下順利完成手術，且術后無復發病病例，因此本研究認為腹腔鏡手術治療難復性或嵌頓性股疝是安全、有效的，尤其是TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內容物類型并判斷其活性。本研究不足之處在于樣本量較少，無法完全詮釋兩種術式的優劣及術后并發癥的情況，有待更大樣本量的前瞻對照研究。

雖然目前腹腔鏡疝修補已廣泛運用于股疝修補中，且能取得良好效果，但仍有些情況下不宜行腹腔鏡疝修補術。例如接受過其他腹膜前間隙手術的患者，尤其是完全腹膜外疝修補術（TEP），需要建立并維持腹膜前間隙。既往手術、切開或補片放置后形成的粘連可能導致無法進入該間隙。一篇Meta分析納入了7項對比隊列研究，發現曾接受過下腹部手術的患者TEP修補術的術中(OR=2.85)和術后并發癥發生率(多孔手術亞組，OR=2.14)高于未接受過下腹部手術的患者[14]。因此，對于曾接受過1次或多次涉及腹膜前間隙手術的患者，例如前列腺切除術、子宮切除術、剖宮產或者通過下中線切口進行剖腹手術，應選擇進行開放式疝修補術。雖然此類患者可行腹腔鏡手術，特別是采用經腹腔腹膜前補片（TAPP）技術，但其技術難度更大、手術時間更長，且其并發癥比開放性手術更多[15]。

綜上所述，兩種腹腔鏡術式在股疝修補中均安全可行，在具體病例選擇時，需結合術者自身技術水平以及患者具體情況選擇相應手術方式。對于急診難復性或嵌頓性股疝，因TAPP可更直觀顯示嵌頓疝內容物并判斷其活性，推薦在急診股疝中使用。