不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術的效果對比

楊麗君，龍波

1.福建省婦幼保健院（福建醫科大學附屬醫院）麻醉科，福建福州 350004；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院麻醉科，福建福州 350001

腹腔鏡闌尾切除術患兒對疼痛耐受度較低，為緩解術后疼痛及減少鎮痛藥的使用，術中麻醉鎮痛的選擇顯得尤為重要。腹橫肌平面阻滯（transver?sus abdominis plane block, TAPB）應用于小兒腹腔手術鎮痛的效果確切，可減少術后阿片類藥物使用量。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是強效α2-腎上腺素受體激動劑，作用于突觸前α2受體，可抑制去甲腎上腺素釋放，具有鎮靜、鎮痛等作用[1-2]。有研究顯示，1.0 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應用于腹腔手術TAPB可延長阻滯時間，緩解術后疼痛，但會延長患者蘇醒時間[3]。但也有文獻報道，0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應用于腹腔手術TAPB可延長阻滯時間，并有利于術后蘇醒[4]。結合既往文獻，本研究方便選取2019年6月—2021年5月于福建省婦幼保健院就診的128例闌尾切除患兒為研究對象，分析上述兩種劑量Dex TAPB用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，患兒家屬簽訂知情同意書，方便選取本院就診的闌尾切除患兒128例為研究對象。按隨機數表法分為對照組和觀察組，各64例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒資料情況對比Table 1 Comparison of the data of the two groups of children

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合闌尾炎診斷標準[5]；美國麻醉醫師 協 會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；凝血功能正常者。排除標準：對所用麻醉藥物產生過敏反應者；有慢性疼痛病史者；呼吸道存在感染情況者；存在神經阻滯禁忌證者；患有先天性心臟病者。

1.3 方法

兩組術前常規禁飲、禁食，開放外周靜脈。進行心電監護，麻醉誘導，行氣管插管，機械通氣。然后在超聲引導下行雙側TAPB，回抽無血后注射相應藥物，于超聲顯示屏上見梭形液性暗區，則阻滯成功。

對照組給予0.5 μg/kg Dex（國藥準字H20090248；200 μg/mL）+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因（國藥準字H20100103；20 mg/10 mL）；觀察組 給予1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因。以上藥物總藥量，兩側等量均分。

最后調節鎮靜、鎮痛藥物參數聯合吸入麻醉藥物維持術中麻醉，腦電雙頻指數（bispectral index,BIS）維持在40～60，根據血壓、心率給予血管活性藥物，將其維持在正常范圍。腹腔鏡退出時停吸入麻醉及鎮痛藥物，于患兒出現吞咽反射，潮氣量>7 mL/kg后拔除氣管導管，送至復蘇室（postanesthe?sia care unit, PACU）觀察，待Steward評分>5分送回病房。

術中出現嚴重血流動力學異常，或者改變手術方法及麻醉方式者，剔除本研究。兩組觀察至術后24 h。

1.4 觀察指標

血流動力血指標：于用藥前（T1）、拔管時（T2）觀察并記錄麻醉檢測儀（邁瑞;uMEC6）上，心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

鎮靜及疼痛情況：于術后12、24 h時，采用兒科臨床鎮靜評分系統（Ramsay sedation scores, Ramsay）評分[6]及特殊病人疼痛評估量表（FLACC）[7]對鎮靜及疼痛情況進行評估。

Ramsay評分：總分6分，分數與鎮靜情況成正比；FLACC量表：從患兒面部表情、腿部活動、體位、哭鬧、可安慰度5個方面進行評估，總分10分，分數與疼痛情況成正比。

記錄兩組術后拔管、PACU滯留時間及24 h內止痛藥使用情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，差異比較進行t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，差異比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血流動力血指標對比

兩組用藥前和拔管時的HR、MAP水平對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力血指標對比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

表2 兩組患兒血流動力血指標對比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值HR（次）T1 92.26±5.73 92.34±5.81 0.078 0.938 T2 107.56±6.23 106.21±6.08 1.241 0.217 MAP（mm/Hg）T1 71.65±6.37 71.74±6.41 0.080 0.937 T2 73.62±6.48 72.35±6.37 1.118 0.266

2.2 兩組患兒鎮靜及疼痛情況對比

觀察組術后FLACC評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組Ramsay評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患兒鎮靜及疼痛情況對比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒鎮靜及疼痛情況對比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

注：*與術后12 h組內比較，P<0.05

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值Ramsay術后12 h 1.86±0.29 1.88±0.31 0.377 0.707術后24 h（2.24±0.59）*（2.36±0.61）*1.131 0.260 FLACC術后12 h 3.38±0.21 3.29±0.19 2.542 0.012術后24 h（2.06±0.62）*（1.84±0.53）*2.158 0.033

2.3 兩組患兒術后相關情況對比

兩組拔管、PACU滯留時間對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患兒術后相關情況對比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

表4 兩組患兒術后相關情況對比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值拔管時間12.16±4.17 11.21±4.35 1.261 0.210 PACU滯留時間32.48±5.79 31.27±5.26 1.237 0.218

2.4 兩組術后布洛芬使用情況對比

觀察組術后24 h內布洛芬使用率為32.81%（21/64）低于對照組的84.37%（54/64），差異有統計學意義（t=35.067，P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快的優點，逐漸應用于小兒腹部各類疾病中，但術后仍要經歷一定的疼痛。TAPB的應用，可減輕腹部創傷導致的疼痛，其主要藥物為局麻藥羅哌卡因，對神經及心肌組織毒性小，阻滯時間長，濃度為0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg用于患兒TAPB效果較好[8-9]。Dex具有鎮痛、鎮靜、及穩定血流動力學的作用，其混合局麻藥應用于TAPB，可縮短局麻藥起效時間及優化全麻效果。但臨床對于兒童應用0.5 μg/kg Dex與1.0μg/kg Dex療效評定存在一定爭議，因此，本研究將分析上述兩種劑量Dex應用于患兒全麻腹腔鏡闌尾切除術的影響。

本研究結果中，觀察組術后FLACC評分低于對照組（P<0.05），且兩組HR、MAP水平、Ramsay評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），說明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因卡可延長局麻藥的作用時間，增強鎮痛效果，且不會影響血流動力學穩定。因Dex是選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可作用于血管平滑肌細胞 α2B受體，引起微血管收縮，進而延緩藥物吸收，延長作用時間，并且肌注后，可短時間內達到峰值，伴隨藥物濃度越高，其鎮痛效果越佳[10-11]。有文獻報道，Dex局部注射后可通過組織吸收入血液循環產生全身作用，影響血流動力學穩定，且濃度越大，影響越大[12]。本研究結果與之存在差異，可能是因為本研究高濃度為1.0 μg/kg，相對于其研究中高濃度1.5 μg/kg，吸收入血稀釋后，并不會對機體產生較大影響，且兒童相對于成年人，機體代謝較快，因此體內藥物蓄積濃度低，對血流動力學穩定影響較小。

本研究結果還發現：觀察組布洛芬使用率（32.81%）顯著低于對照組（84.37%）（P<0.05），觀察組組拔管時間、PACU滯留時間均短與對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），推測伴隨樣本增加效果可能會有明顯差異，據此說明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因TAPB給予小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術可減少止痛藥使用，且不會延長蘇醒和拔管時間。Dex可直接作用于外周神經發揮鎮痛作用，且局部給藥后，可吸收進入血液循環，作用于中樞神經元 α2A受體，產生鎮靜和鎮痛作用[13]。李和等[14]的研究結果中，1.0 μg/kg Dex聯合羅哌卡因可增強TAPB的鎮痛效果，有效減少術中腹部創傷疼痛應激的產生，達到緩解術后疼痛的效果，與2.0 μg/kg Dex鎮痛作用強度相似。姚忠巖等[15]研究中，1.0 μg/kg Dex復合羅哌卡因TAPB，用于小兒全麻腹腔鏡手術，與0.5 μg/kg Dex相比，發現其可延長鎮痛時間，減少布洛芬使用率（1.0 μg/kg Dex組布洛芬使用率為25%，0.5 μg/kg Dex組為100%）（P<0.05），并且不會導致蘇醒延遲[（1.0 μg/kg Dex組PACU滯留時間為(0.6±0.21)h，與0.5 μg/kg Dex組（0.7±0.16）h相比差異無統計學意義（P>0.05）]，與本研究結果相似。

綜上所述，相較于0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因TAPB，1.0 μg/kg Dex可延長全麻腹腔鏡闌尾切除患兒術后疼痛阻滯時間，減少術后止痛藥的使用，且不影響血流動力學穩定及延長蘇醒和拔管時間。