經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療2.0～3.0 cm腎結石的相關并發癥比較研究

謝國歐

湖南航天醫院泌尿外科，湖南長沙 410205

腎結石屬于泌尿系統常見病，大多是由晶體物質及有機基質在腎臟聚積所致，該病以腰背部疼痛等為主要癥狀，部分患者還會出現不同程度的血尿等問題，嚴重影響患者生活質量，若不能及時進行治療，還可能損害腎臟，危害較大[1-2]。臨床上，腎臟較小結石能夠跟隨尿液排出體外，而較大的結石則需通過手術進行治療，其中經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡較為常用手術方式，能夠有效將結石粉碎并取出，以達到去除病灶的目的[3]。目前對于2.0～3.0 cm腎結石患者具體選擇何種手術方式仍存在較大爭議，其中輸尿管軟鏡出血少，恢復快，住院時間短，但術中沖洗液回流較差容易出現腎內壓過高，術中碎石清石效率低，術后殘石率高，容易出現感染、輸尿管狹窄等并發癥[4]。經皮腎鏡碎石術雖然相比輸尿管軟鏡出血風險高，住院時間長，但術中碎石清石效率高，腎內壓較低，術后殘石、感染、輸尿管狹窄、二期手術率等并發癥較輸尿管軟鏡明顯少，更有利于改善患者預后情況，減輕患者痛苦[5]。本文對2018年10月—2021年5月湖南航天醫院收治的96例患者進行研究，旨在探討對2.0～3.0 cm腎結石不同手術相關并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取本院收治的2.0～3.0 cm腎結石患者96例，采用隨機摸球法分成A組（n=48）與B組（n=48），A組給予經皮腎鏡碎石術治療，B組給予輸尿管軟鏡治療。A組男30例，女18例；年齡29～73歲，平均（48.65±6.39）歲；結石總負荷在2.0～3.0 cm，平均（2.45±0.25）cm；其中腎臟單發結石15例，多發結石33例。B組男28例，女20例；年齡30～75歲，平均（48.76±6.35）歲；結石總負荷在2.0～3.0 cm，平均（2.46±0.27）cm；其中腎臟單發結石18例，多發結石30例。兩組患者性別、年齡、結石總負荷、結石類型等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經泌尿系統彩超、尿路X線、CT等檢查確診為結石總負荷為2.0～3.0 cm的腎結石；②存在明顯手術指征；③患者認識及語言功能較好，能夠正常溝通；④既往均無腎結石手術史；⑤臨床資料完整；⑥患者對本研究無異議，均同意參加。

排除標準：①合并腎臟重度積水者；②合并泌尿系統其他部位結石者；③合并有腎盂輸尿管狹窄者；④存在明顯手術禁忌證者；⑤患有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、全身嚴重感染、惡性腫瘤等重大疾病者；⑥處在妊娠期或哺乳期的女性；⑦患有精神疾病，治療依從性較差者；⑧研究中途轉院或自主退出者。

1.3 方法

A組給予經皮腎鏡碎石術治療，患者麻醉成功后，先取截石位，常規消毒、鋪巾。輸尿管鏡找到患側輸尿管口，向輸尿管內插入F5輸尿管導管，退出輸尿管鏡，固定好輸尿管導管，尿道內留置一導尿管。再改為俯臥位，升高腰橋，常規消毒、鋪無菌巾。于患側第11肋間或第12肋下肩胛下線與腋后線之間區域取穿刺點，在B超定位下穿刺進入腎后組盞內，拔出針芯，可見尿液流出，置入導絲后退出穿刺針，筋膜擴張器自F8逐級擴張至F18，保留工作鞘。輸尿管鏡經鞘進入腎內找到結石，使用鈥激光光纖（能量與頻率分別為2.0 J、20 Hz）將結石擊碎，同時沖洗液將擊碎的小結石碎塊經鞘沖洗出，較大結石碎塊用取石鉗鉗夾取出。將輸尿管導管退出，于輸尿管內留置一F6輸尿管支架管，然后經鞘置入一F16雙腔導尿管至腎內，氣囊內注入3 mL生理鹽水固定導尿管作為腎造瘺管，退鞘，并以4號絲線縫合固定腎造瘺管。

B組給予輸尿管軟鏡碎石術治療，患者麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪巾。先用輸尿管硬鏡在導絲引導下進入患側輸尿管內，沿輸尿管上行至輸尿管中上段，檢查輸尿管無明顯狹窄及扭曲，輸尿管內留置導絲，退出輸尿管硬鏡。然后在導絲引導下向輸尿管內置入輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡通過輸尿管軟鏡鞘進入腎內并找到結石。使用鈥激光光纖（能量與頻率分別為0.8 J、30 Hz）將結石擊碎成直徑為1～2 mm大小碎塊，套石籃套出較大結石碎塊離體。直視下退出輸尿管軟鏡及軟鏡鞘。再在導絲引導下向輸尿管內留置一F6雙J管，退出導絲及輸尿管鏡，尿道內留置一F16雙腔導尿管。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：對兩組患者手術時間、碎石時間、術中出血量、住院時間等手術相關指標進行記錄；②術后相關并發癥：觀察并記錄兩組患者大出血、殘石（術后3個月）、輸尿管狹窄、感染性休克等術后相關并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與B組比較，A組有著更短的碎石時間，差異有統計學意義（P＜0.05），但術中出血量更多，差異有統計學意義（P＜0.05），住院時間明顯更長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術后相關并發癥對比

A組48例均行單通道碎石，術后無須二期手術處理的殘石（＞0.6 cm且對腎臟造成梗阻的殘石）；B組有2例因一期輸尿管軟鏡鞘置入失敗，內置輸尿管支架管半月后行二期輸尿管軟鏡手術成功。與B組比較，A組有著更低的術后相關并發癥發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后相關并發癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

腎結石屬于泌尿系統疾病中的常見疾病，具有較高的發病率，好發人群為青壯年，大多是由于飲食結構、生活習慣不良及機體代謝異常等原因所導致，患病前期主要以腰背部疼痛為主要表現，隨著疾病的進展，會逐漸出現血尿等問題，嚴重者還可能損害腎功能[6-7]。據統計發現，腎結石的好發季節為夏季，隨著全球氣候變暖、生活質量提高等因素的影響，腎結石發病率隨之提高，西方腎結石發病率已超過14%，為患者家庭及社會帶來很大負擔[8]。因此，應積極進行治療，防止疾病進一步惡化。

經皮腎鏡碎石術是治療腎結石的常用手術方法，能夠有效將結石粉碎并取出[9]。在經皮腎鏡碎石術中，常需先取截石位逆行插管幫助建立人工腎積水，插管后改行俯臥位，由于術中需進行體位的變化，會增加手術時間，加之術中穿刺會增加手術創傷，導致術中出血量增加，不利于術后恢復，住院時間長[10-11]。輸尿管軟鏡碎石術作為一種新型處理腎結石的手術方法，主要利用人體自然腔道實施微創操作，對腎臟造成的損傷明顯減少，具有出血量少、恢復快的優勢，有利于患者盡早出院[12-13]。但輸尿管軟鏡需非直視下向輸尿管內置入輸尿管軟鏡鞘，常會對輸尿管造成不同程度損傷，導致術后輸尿管狹窄；術中沖洗液回流較差，容易出現腎內壓過高，明顯增加感染機會；術中需將結石盡量粉末化，碎石時間長；術中只能套取少量碎石，術后殘石率非常高[14-15]。本研究針對結石總負荷在2.0～3.0 cm之間的腎結石患者，雖然在手術時間上，兩組[（70.58±9.23）min vs（69.42±8.84）min]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組碎石時間為（25.84±3.87）min vs 與B組（37.33±3.53）min相比更短，術中出血量（22.45±8.42）mL與B組（5.23±1.26）mL相比更多，住院時間（11.31±2.13）d與B組（7.23±1.07）d相比更長；說明在處理2.0～3.0 cm腎結石方面，經皮腎鏡碎石術的應用效果更好。

經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡碎石術均屬于侵入性治療，會對機體產生一定刺激，導致機體產生應激反應，增大并發癥發生風險，影響術后恢復。而經皮腎鏡鞘較大，且能直達腎臟集合系統，能有較好的沖洗液回流，且術中穿刺鞘可抵住結石，采用鞘內碎石，使沖洗液在鞘內形成小回路，保證術中整個腎內壓低，不易造成尿液內細菌入血；另外，即使是感染性結石，術中碎石的同時能立即清除，減少了結石內細菌入血，能夠有效避免感染等問題的發生，有利于減輕患者痛苦，加快患者術后恢復[16-17]。楊金輝等[18]研究發現，對2.0～3.0 cm腎結石患者使用經皮腎鏡術治療，能夠有效減少術后并發癥的發生，發生率僅為2.00%，預后效果較好。國外也曾有研究證實，使用經皮腎鏡碎石術對腎結石患者進行治療，不僅能夠有效清除結石，還可降低手術造成的應激反應，降低手術感染風險，促進術后并發癥的減少[19]。本研究結果顯示，在術后感染、輸尿管狹窄、殘石率、二期手術率等術后并發癥的發生率上，A組（6.25%）與B組（37.50%）相比明顯更低（P＜0.05），充分體現出經皮腎鏡術可減少術后并發癥發生，特別是術后殘石率明顯更低。究其原因，經皮腎鏡碎石術中能及時將碎石沖洗出體外，無須術后自行排石；并且術中無需經輸尿管操作，不會因輸尿管條件差而分期手術，也不會因為術中損傷輸尿管從而導致術后輸尿管狹窄[20-22]。

綜上所述，2.0～3.0 cm腎結石患者給予經皮腎鏡碎石術治療較輸尿管軟鏡碎石術治療的效果更好，能夠促進手術相關指標的改善，對機體感染發生影響較小，而且降低術后相關并發癥發生率，值得推廣。但本研究觀察病例數較小，隨訪時間較短，尚需進一步通過增加病例數與隨訪時間對比觀察研究。