前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療高齡重度良性前列腺增生(BPH)合并膀胱結石的療效

郭昌平

三明市第二醫院泌尿外科，福建三明 366000

良性 前 列 腺 增 生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是男性多發病之一，以殘余尿量增多、長期排尿不暢等為主要特征，若無法得到及時治療，隨著病程延長尿液中顆粒物質大量沉積于膀胱，會形成結石，加重患者病情[1]。報道顯示，年齡＞90歲男性BPH發生率高達75%[2-3]。膀胱結石一旦發生，可加重BPH患者下尿路梗阻癥狀，對患者生活質量產生不利影響。研究發現，BPH合并膀胱結石發病率約為10%。為促進患者預后改善，臨床多采用手術方案治療重度BPH合并膀胱結石高齡患者，既往多用電切術聯合彈道碎石，但創傷性較大，老年患者難以耐受，進而提高手術風險，延長術后恢復時間[4-6]。前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術因其具有創傷小、恢復快、并發癥少、安全性高等優勢，被廣泛應用于臨床，為BPH合并膀胱結石高齡患者治療提供新思路[7-8]。本研究方便選擇三明市第二醫院于2020年1月—2021年8月收治的154例重度BPH合并膀胱結石高齡患者為研究對象，研究膀胱結石合并重度良性BPH高齡患者應用膀胱小切口術與前列腺腔內剜除術聯合治療的療效及對其膀胱功能、生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的154例重度BPH合并膀胱結石高齡患者為研究對象，按手術方案不同分為對照組（77例）與研究組（77例）。對照組年齡77～90歲，平均（81.26±1.28）歲；病程3個月～5年，平均（1.69±0.15）年。研究組年齡76～91歲，平均（81.34±1.31）歲；病程5個月～5年，平均（1.72±0.18）年。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合中國中西醫結合學會男科專科委員會制定的《良性前列腺增生中西醫結合診療指南（試行版）》中重度BPH診斷標準者，經直腸指檢、經直腸前列腺B超等檢查確診；符合中華醫學會泌尿外科學分會制定的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中膀胱結石診斷標準者，經腹部B超、經泌尿系統平片等檢查確診；患者年齡≥75歲；患者影像學檢查、病歷等資料完整；患者知情同意。排除標準：合并血液系統疾病、精神系統疾病、惡性腫瘤及肝腎功能不全者；中途退出者；合并尿道狹窄者；合并前列腺嚴重器質性病變者；存在手術禁忌證者；合并逼尿肌無力及神經源性膀胱者。

1.3 方法

對照組行經尿道前列腺電切術聯合彈道碎石術治療：指導患者采取正確體位（膀胱截石位），行腰硬聯合麻醉，經尿道鏡將腎鏡外鞘于直視下置入膀胱，行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石；將膀胱結石徹底清除后，于電切鏡下對尿道、輸尿管開口處、膀胱壁黏膜及前列腺等進行觀察，于5點、7點位置作一切口，切口走向為縱行，深度直至包膜，對各區域增生組織進行切除處理，修正并將前列腺尖部切除，對前列腺尿道腔進行擴大處理；術后留置三腔導尿管，對膀胱采用生理鹽水沖洗1～2 d，5～7 d后拔管。

研究組行前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療：指導患者采取正確體位（膀胱截石位），行腰硬聯合麻醉，選取精阜前緣部位作一切口，后逐步加深切口，在作切口過程中采用鏡鞘進行逆推處理，直至包膜與增生腺體發生脫離；先對中葉采用鏡鞘進行逆推操作，后于前列腺尖部方向沿著包膜分別沿逆時針方向及順時針方向，對左右側葉進行剝離處理，直至到達前葉12點部位，將增生腺體剝離并推入膀胱，檢查創面情況并進行止血操作；于膀胱作一切口，將增生腺體與結石等取出，無須對碎塊進行沖洗；術后留置導尿管，以患者實際病情考慮拔管后是否沖洗膀胱。

1.4 觀察指標

①圍術期指標：術中由護理人員記錄患者出血量及手術時間，術后記錄膀胱沖洗、導尿管留置及住院時間。

②膀胱功能：術前1 d、術后3個月記錄患者殘余尿量（postvoid residual volume, PVR）、最大尿流率（Qmax），以評估膀胱功能。

③癥狀改善情況：由護理人員參照國際前列腺癥 狀 評 分（International Prostate Symptom Score,IPSS）于術前1 d、術后3個月評估癥狀改善情況，總分35分，0～7分即輕度，8～19分即中度，20～35分即重度，評分與癥狀改善情況成反比。

④生活質量：由護理人員參照生活質量評分（quality of life, QOL）于術前1 d、術后3個月評估生活質量，總分6分，評分與生活質量成反比。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析研究數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

研究組術中出血量少于對照組，手術、住院、導尿管留置及術后膀胱沖洗時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組膀胱功能指標對比

與對照組比較，研究組術后3個月PVR水平更低，Qmax水平更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膀胱功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of bladder function indexes between the two groups(±s)

表2 兩組膀胱功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of bladder function indexes between the two groups(±s)

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2.3 兩組癥狀改善與生活質量評分對比

與對照組比較，研究組術后3個月IPSS評分、QOL評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀改善與生活質量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of symptom improvement and quality of life scores between the two groups[(±s),points]

表3 兩組癥狀改善與生活質量評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of symptom improvement and quality of life scores between the two groups[(±s),points]

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3 討論

BPH發病率較高，是導致男性排尿困難的主要原因之一，多發于老年人群。良性BPH可引起下尿路梗阻癥狀，患者多表現為殘余尿量增多、排尿不暢等，隨著病程延長，尿液中微結石、晶體等大量沉積于膀胱，極易并發膀胱結石[9-11]。此外，由于前列腺增生，膀胱出口發生梗阻，使得上尿路結石難以被排出體外，也是誘發膀胱結石的一個重要原因。手術一直是臨床治療該病的主要手段，可實現對增生前列腺、結石的同期處理，TURP是BPH治療金標準，通過使用等離子體、激光及氣化電極等，不僅能降低出血風險，還可降低腔內操作難度，但術中仍存在無法準確分辨增生腺體與包膜界面的缺陷，增生腺體術后殘留量多，進而提高復發率[12]。臨床建議針對前列腺體積較大（＞80 mL）患者實施開放手術治療，且適用于合并膀胱結石患者，但考慮到高齡重度BPH患者病情較重，多數患者對開放性手術并不具有耐受性，故開放手術治療具有一定局限性。現階段微創術式已逐步取代開放術式，成為高齡BPH合并膀胱結石患者的首選治療方案。

本研究中研究組行前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療，結果顯示，研究組術中出血量少于對照組，且手術、住院、導尿管留置及術后膀胱沖洗時間均短于對照組（P＜0.05）；研究組術后IPSS、QOL評分低于對照組（P＜0.05）；研究組術后3個月PVR水平為（45.21±4.06）mL，低于對照組（65.87±6.33）mL，Qmax水平為（23.36±2.44）mL/s，高于對照組（18.77±3.41）mL/s（P＜0.05）。陳文洪[13]選取97例高危BPH合并膀胱結石高齡患者開展研究，觀察組實施前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療，結果顯示，觀察組術后PVR水平為（43.7±10.2）mL，低于對照組（68.5±13.5）mL，Qmax水平為（21.9±3.5）mL/s，高于對照組（17.6±3.2）mL/s，與本研究結果一致。提示前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療，可縮短手術操作時間，減少出血量，促進患者及早恢復，且可改善患者膀胱功能，促進生活質量提高。分析原因，前列腺腔內剜除在操作過程中經尿道采用電切鏡剝離增生腺體，再將其切碎并排出體外，可減輕對周圍組織的牽拉、損傷等，以減少出血量，且切除更為徹底，術后復發率低[14-16]。同時，聯合治療中在剝離腺體后再將其推入膀胱，于膀胱作一小切口將結石、腺體等一同清除，不僅可提高腺體清除率，還可徹底清除結石。其次，手術操作時從小切口將結石與腺體取出，可省去碎石時間，并省去粉碎腺瘤步驟，可縮短手術時間[17-19]。此外，手術操作中結石與腺瘤取出過程中無須沖洗，創面吸收沖洗液更少，對機體水電解質平衡產生影響較小，可避免影響心肺功能，提高操作安全性。

綜上所述，前列腺腔內剜除聯合膀胱小切口術治療膀胱結石合并重度良性BPH高齡患者，可縮短術后恢復時間，并促進生活質量提高。