椎管內分娩鎮痛與靜脈分娩鎮痛應用效果及對妊娠結局影響的對比研究

孫仁貴，梁靈創

南平市婦幼保健院麻醉科，福建南平 353000

分娩疼痛是臨床上常見的一種疼痛指數較高的醫學疼痛，主要因分娩過程中子宮收縮、產道擴張、盆底肌和會陰部因胎兒通過產道導致的擠壓和牽拉等造成，產婦在無任何干預條件下難以忍受，給其心理和生理均造成一定程度的影響[1-2]。有學者研究表示，在產婦分娩時，通過科學、合理的手段減輕其疼痛度，可有效降低其血氧飽和度、心率失常、宮縮乏力、新生兒窒息等不良妊娠結局的發生率，進而提高產婦及新生兒的安全性[3]。故緩解產婦分娩疼痛對改善母嬰結局具有重要意義。近年來，隨著醫療水平的提高，麻醉分娩鎮痛方面取得了明顯的進步，椎管麻醉和靜脈麻醉均有較強的鎮痛效果，在多種疾病手術中被廣泛應用，已經取得一定成果[4]。但關于椎管麻醉和靜脈麻醉在產痛中鎮痛效果比較的相關研究較少。基于此，本研究以2020年7月—2021年7月在南平市婦幼保健院進行分娩的95例產婦作為研究對象，分別應用椎管內分娩鎮痛及靜脈分娩鎮痛，對比分析兩種鎮痛方式的臨床效果及對妊娠結局的影響，以期為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取95例在本院進行分娩的產婦作為研究對象，應用摸球法分為A組（n=47）和B組（n=48）。兩組產婦一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有完整的孕檢資料，孕周≥37周，＜42周，自主要求選擇分娩鎮痛；②產婦或家屬對本研究內容了解全面，自愿參與，并在《知情協議書》上簽字；③對本研究使用鎮痛藥物無過敏史者；④單胎妊娠者。

排除標準：①合并嚴重自身免疫系統疾病者；②合并嚴重肝腎等重要臟器功能不全者；③合并艾滋病等特殊疾病者；④合并妊娠高血壓或孕前即有高血壓者；⑤合并嚴重子宮肌瘤、卵巢囊腫等影響妊娠的疾病者；⑥家屬不支持參與者。

1.3 方法

產婦入院后，即對產婦生理指標（血壓、心率、脈搏血氧飽和度等）及胎兒的心率、胎位等進行檢查、監測，確認無異常后，指導其選擇正確體位，創建靜脈通道，所有產婦均在第一產程期（宮口張開3 cm時）開始分娩鎮痛，所有鎮痛藥物均由同一位麻醉科醫師配置。

A組產婦接受靜脈分娩鎮痛：自產婦宮口張開3 cm時，每隔3 min單次靜脈輸注5 μg/mL瑞芬太尼（國藥準字H20143314，規格：1 mg），共輸注4次（20 μg/mL），再連接30 μg/mL瑞芬太尼靜脈鎮痛泵，待宮口開全時停藥，結合產婦疼痛閾值調整泵速（6～8 mL/h）。

B組產婦采用椎管內分娩鎮痛：在產婦宮口擴張至3 cm時，進行常規消毒后，可于L3～4間隙行硬膜外穿刺，達硬膜外后先注入1%利多卡因（國藥準字H11022295，規格：5 mL∶0.1 g×5支）5 mL的試驗量，誤入血管內陽性者：短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味；誤入蛛網膜下陽性者：3 min內下肢肌力為Ⅲ/Ⅴ以下。頭向硬膜外置管，深4 cm左右，給予0.06%～0.1%羅哌卡因（國藥準字H20113381，規格：10 mL∶75 mg）+0.4 μg/mL舒芬太尼（國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg）混合液10～15 mL（分次給藥，5 mL/次，觀察置管后的麻醉效果）建立鎮痛平面（T10以下），隨后硬膜外導管連接裝好以上藥液的鎮痛泵，輸注量5～10 mL/h，待宮口全開時，停止麻醉給藥，待胎兒娩出后繼續給藥。

待胎兒娩出后行會陰切口縫合，期間密切關注產婦情況變化，若發現產婦宮縮異常、胎兒體積過大等情況，無法正常自然順產時，立即進行剖宮產手術。麻醉醫師全程監護產婦，若出現心率、血氧飽和度異常等情況，立即給予針對性救治措施，如產婦心率＜60次/min時，給予0.2 mg阿托品（國藥準字H41021273，規格：1 mL∶5 mg）靜脈注射；血氧飽和度＜90%或RR＜12次/min時暫停輸注瑞芬太尼等。

1.4 觀察指標

（1）兩組妊娠相關指標對比。分別統計兩組第一產程時間、第二產程時間、視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）評分、Apgar評分及自然順產率。①VAS評分：均在分娩成功后運用專用均勻標注0～10的游動標尺，由產婦表述自身疼痛，其中每點表示1分，分值0～10分，其中0～2分為無痛；3～4分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～8分為重度疼痛；9～10分為極度疼痛[5]。②Apgar評分：在嬰兒出生后，對其皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射5項體征進行評分，最高分為10分，其中＞7分為正常，4～6分新生兒可能存在輕度窒息，＜4考慮有重度窒息[6]。

（2）兩組母嬰并發癥發生率對比。分別統計兩組母（宮縮乏力、宮頸損傷、產后出血）嬰（宮腔窒息、窘迫、心跳異常）并發癥發生率。發生率=發生例數/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠相關指標比較

A組產婦自然順產率為76.60%（36/47），明顯低于B組93.75%（45/48），差異有統計學意義（χ2=5.562，P=0.018）；B組產婦的第一產程時間、第二產程時間均短于A組，VAS評分低于A組，Apgar評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠相關指標對比(±s)Table 2 Comparison of pregnancy related indicators between the two groups(±s)

表2 兩組妊娠相關指標對比(±s)Table 2 Comparison of pregnancy related indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組母嬰并發癥發生率比較

B組產婦及新生兒并發癥發生率分為4.17%、2.08%，明顯低于A組的21.28%、17.02%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰并發癥發生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of maternal and infant complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

相關研究顯示，分娩過程中的劇烈疼痛可引發一系列的生理應激反應，分泌大量的兒茶酚胺，致使心率加快、子宮收縮緩慢、宮口擴張時間延長、產程延長，在一定程度上增加了產婦不良情況發生的風險，而且絕大多數產婦在機體承受劇烈疼痛下會過度通氣，極易引發呼吸性堿中毒，增加胎兒宮內缺氧、窒息等并發癥發生率[7-9]。可見，產婦分娩期間在保證正常妊娠的基礎上給予有效的鎮痛，對產婦及新生兒均有積極意義。隨著社會的進步、醫療水平的提高，人們對舒適度的要求越來越高，分娩鎮痛已經逐漸成為一種趨勢，不僅能大大減輕產婦在分娩時的疼痛度，且能促使整個分娩過程更加平穩、安全，提高自然順產率[10-11]。阿片類超強短效+酰胺類長效麻醉藥是臨床常用麻醉藥物，可達到較高的鎮痛效果[12]。

本研究以95例選擇分娩鎮痛的產婦為研究對象，在產婦宮口擴張3 cm時分別采用兩種麻醉鎮痛方式（椎管內分娩鎮痛與靜脈分娩鎮痛），其中靜脈分娩鎮痛主要是通過靜脈通道將麻醉藥物注入血液，隨血液循環至全身，進而抑制神經元興奮性，減輕對疼痛的感知程度，達到鎮痛效果[13]。但張璞[14]研究表示，靜脈麻藥麻醉鎮痛存在個體差異，藥物代謝受肝腎功能影響，可控性差，且在麻醉過程中無法連續監測血藥濃度變化，加上該類藥物本身存在抑制呼吸循環等情況，不僅會增加產婦生命危險，還可能對新生兒造成不良影響。而椎管內分娩鎮痛主要是在椎管穿刺成功后，將研究采用的麻醉藥物注入椎管腔隙內，達到阻滯脊神經傳導，并抑制其興奮性的作用，進而減少兒茶酚胺等應激產物的分泌和釋放，松弛子宮，縮短宮口擴張時間，保持宮腔內胎盤血流量及血氧量正常、穩定，一方面能減輕產婦在分娩過程中的痛苦，另一方面能降低母嬰不良結局的發生，保證產程平穩安全[15-16]。本研究結果顯示，B組產婦的第一產程時間（7.47±0.89）h、第二產程時間（1.05±0.27）h均短于A組，VAS評分（5.74±0.65）分低于A組，Apgar評分（8.35±1.25）分及自然順產率93.75%均顯著高于A組，并且B組產婦及新生兒并發癥發生率分為4.17%、2.08%，明顯低于A組的21.28%、17.02%（P＜0.05），提示在同樣的麻醉藥物支持下，椎管內分娩鎮痛的效果顯著優于靜脈分娩鎮痛，不僅可縮短產程，疼痛度更輕，而且能大大降低產婦及新生兒并發癥發生率，改善母嬰結局。蔣延安等[17]的研究也證實了這一點，其以154例選擇分娩鎮痛的產婦為研究對象，結果顯示，選擇硬膜外麻醉鎮痛的產婦第一產程時間（6.55±1.28）h、第二產程時間（0.79±0.33）h均短于行靜脈麻醉鎮痛的產婦，疼痛度及新生兒宮內窘迫及窒息的發生率（1.30%）均低于靜脈麻醉鎮痛的產婦（P＜0.05）。而林君飛等[18]的研究表示，椎管內麻醉鎮痛中，椎管穿刺對操作要求、產婦配合情況及耐受情況要求較高，且可能需要反復穿刺，在有禁忌證、過度肥胖的產婦中存在一定的局限性，影響產程。對于無法接受椎管內麻醉的產婦，可選擇靜脈麻醉鎮痛，需要注意的是，在實施靜脈麻醉分娩鎮痛時，須由經驗豐富的麻醉科醫師密切、持續監測其血流動力學指標水平變化、呼吸情況、胎心變化等，以達到更加安全、有效的目的。

綜上所述，產婦分娩中應用椎管內麻醉鎮痛可更好地優化妊娠結局，降低產婦及新生兒并發癥發生率，鎮痛效果顯著，應用價值極高。