低分子肝素鈉治療重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期的臨床研究

羅春鳴，李百來，闕茂棋

廈門市第五醫院急診科，福建廈門 361101

竹葉青蛇屬于一種蝰蛇科蝮亞科類生物，共有20多種種類，多生存于亞洲，此蛇在我國主要聚集于南方地區，其身體翠綠且體型較小，因此會與周圍草叢及樹林環境融為一體，隱匿性較高[1]。人體被竹葉青蛇咬傷后會出現感染、局部腫脹以及壞疽等不良癥狀，由于不同竹葉青蛇血循毒量與種類等方面存在一定差異性，因此咬傷中毒群體會出現不同程度的抗凝、溶栓、促凝及纖溶作用，若患者病情為重型或危重型，還會出現彌漫性血管內凝血現象[2]。既往臨床中多以抗蛇毒血清治療重型或危重型蛇咬傷中毒病癥，雖然可中和患者血液中的毒素，但不能清除內源性毒素，不能改善機體肝腎功能[3]。基于此，本研究簡單隨機選取2020年6月—2021年12月廈門市第五醫院收治的70例重型和危重型蛇咬傷中毒早期患者為研究對象，探討在常規治療基礎上采取抗蛇毒血清及血液灌流治療，與加用低分子肝素鈉治療后的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取本院收治的70例重型和危重型蛇咬傷中毒早期患者，將其隨機分為對照組與研究組，各35例。對照組中男20例（57.14%）、女15例（42.86%）；平均年齡（55.3±10.5）歲；平均咬傷時間（3.36±1.14）h；病情嚴重程度：重型18例（51.43%）、危重型17例（48.57%）。研究組中男19例（54.29%）、女16例（45.71%）；平均年齡（55.8±10.8）歲；平均咬傷時間（3.68±1.15）h；病情嚴重程度：重型20例（57.14%）、危重型15例（42.86%）。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬已簽署《試驗同意書》，且本研究已得到本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確定竹葉青為致傷蛇；②病情處于早期，即就診時間在6 h以內[4]；③病情為重型或危重型。

排除標準：①重要器官功能不足者，例如脾、肝、腎以及心等；②存在循環系統、代謝系統以及免疫系統疾病者；③血液疾病既往史者，例如血栓[5]；④近期接受抗凝藥物治療者[6]；⑤研究前已進行其他治療者。

1.3 方法

所有入選患者均需進行常規對癥治療，即以雙氧水或生理鹽水對傷口進行反復性沖洗及消毒，并依據患者實際情況進行清創、局部排毒治療，及時予以吸氧干預，確保呼吸暢通。

在此基礎上，對照組采用抗蛇毒血清及血液灌流治療：得到皮膚過敏試驗陰性結果后對患者進行抗蛇毒血清治療，即將20 mg的抗蛇毒血清（國藥準字S10820178）加入至500 mL的生理鹽水中對患者進行靜脈滴注。而后于患者股靜脈及頸內靜脈處進行置管操作，準備好一次性樹脂血液灌流器，對灌流器及管道進行生理鹽水沖洗，使得灌流器中樹脂可完全化接觸血液，以200 mL/min的速度對患者進行血液灌流治療，共治療2 h，期間可依據患者實況對灌流速度進行適宜地調整。研究組在對照組基礎上加用低分子肝素鈉（國藥準字H20040409）治療：準備好5 000 IU的低分子肝素鈉對患者進行皮下注射，2次/d。兩組患者均治療3 d。

1.4 觀察指標

①中毒癥狀消失時間：包括M樣癥狀（瞳孔縮小、腺體分泌異常、消化系統不良癥狀表現、心血管系統不良癥狀表現、大小便失禁等）、N樣癥狀（骨骼肌運動受限，例如肌無力以及呼吸肌麻痹等）、中樞神經系統（central nervous system, CNS）樣癥狀（例如昏迷、驚厥、共濟失調、呼吸抑制、循環衰竭等）消失時間。②并發癥：包括出血、感染、軟組織壞死。③凝血指標：以全自動血凝分析儀檢測空腹靜脈血，分析凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間指標。④肝腎功能指標：以全自動生化分析儀檢測空腹靜脈血，分析門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、尿素氮指標水平。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者中毒癥狀消失時間比較

研究組M樣癥狀、N樣癥狀、CNS樣癥狀消失時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者中毒癥狀消失時間比較(±s)Table 1 Comparison of the time to disappearance of poisoning symptoms in the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者中毒癥狀消失時間比較(±s)Table 1 Comparison of the time to disappearance of poisoning symptoms in the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率為5.71%，明顯低于對照組的28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of the complication rates in the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者凝血指標比較

干預前，兩組各項凝血指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血指標比較 [(±s)，s]Table 3 Comparison of the coagulation indexes in the two groups of patients [(±s)，s]

表3 兩組患者凝血指標比較 [(±s)，s]Table 3 Comparison of the coagulation indexes in the two groups of patients [(±s)，s]

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2.4 兩組患者肝腎功能指標比較

干預前，兩組各項肝腎功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、尿素氮指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肝腎功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of liver and kidney function indicators in the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者肝腎功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of liver and kidney function indicators in the two groups of patients(±s)

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3 討論

重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒若不能及時進行治療，將增加患者死亡概率[7]，受蛇毒類凝血酶樣組織以及蛇毒纖溶成分等血循環毒素的影響，會造成患者發生血流動力障礙，引起組織器官缺血及缺氧[8]。需及時阻斷各類型血循環毒素參與血管內病理性凝血過程，以減輕凝血因子消耗，改善預后[9]。

切開引流以排出毒液是既往臨床中治療竹葉青蛇咬傷中毒病癥的常見方法，但是存在用時較長的問題，且頻繁換藥會增加感染概率，同時還會引起局部壓力升高，進而發生強烈痛感[10-11]。本研究結果顯示：研究組M樣癥狀、N樣癥狀、CNS樣癥狀消失時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；研究組并發癥發生率為5.71%，明顯低于對照組的28.57%（P＜0.05）；干預后研究組凝血功能以及肝腎指標均明顯低于對照組（P＜0.05），說明治療重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期病癥時采納低分子肝素鈉治療有良好的應用價值。張蘭婕等[12]在其研究中對26例重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期患者采取低分子肝素鈉治療后的并發癥發生率為3.85%，該指標與本研究中研究組并發癥發生率結果相近，證實本研究數據真實可靠。低分子肝素鈉主要的藥理作用機制為抗血栓與抗凝，用藥后可避免患者體外、體內、動靜脈循環中的血液發生凝固，且可阻礙血栓的形成，同時，低分子肝素鈉還可將機體內纖溶酶原進行激活，以此發揮一定的溶栓作用，恢復缺血半暗區正常血液供應，最終改善神經功能缺損現象。將此藥用于重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期病癥的治療中，可阻斷血管內病理學凝血，進而在避免血循環毒素不斷擴散的基礎上，促進皮膚腫脹癥狀消失以及毒素排出，并加快凝血因子的修復，盡快恢復患者凝血功能及肝腎功能，降低皮膚軟組織壞死等并發癥發生率，加快病情康復[13-15]。低分子量肝素鈉所產生的抗Xa活性作用較好，可在發揮良好抗栓及抗凝作用的基礎上，減少出血風險，多次重復用藥下，機體出現過敏反應以及血小板減少概率較低，同時，此藥有良好的藥代動力學，注射用藥后可迅速吸收，生物利用度將達到100%[16-18]。盡管以低分子肝素鈉治療重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期病癥有良好的效果及安全性，但是仍需關注該藥的適用證，且需在用藥期間加強對患者的血液檢測，一旦發生血小板計數顯著降低情況時，需及時停藥。

綜上所述，低分子肝素鈉十分有利于改善重型和危重型竹葉青蛇咬傷中毒早期患者凝血狀態以及肝腎功能，加快中毒癥狀消失，減少不良并發癥。