案例教學(xué)法在內(nèi)科碩士研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

孫蔚亮，甘廷慶，朱華衛(wèi)，梁 俐，韓成龍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

惡性腫瘤是全球排名第二的死亡原因，而且其發(fā)病率和死亡率還在不斷攀升，嚴(yán)重威脅人們的身心健康[1]。在這種形勢下，就需要培養(yǎng)更多的腫瘤學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)專門人才，用以加強(qiáng)我國對惡性腫瘤的預(yù)防能力和治療能力。臨床腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，主要研究腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預(yù)后，以及預(yù)防等。而腫瘤學(xué)臨床教學(xué)，在腫瘤學(xué)人才培養(yǎng)中具有關(guān)鍵性的作用。所以，加強(qiáng)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)，提升教學(xué)質(zhì)量非常關(guān)鍵。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)生由抽象概念到現(xiàn)實(shí)病例的過程，是將理論知識與實(shí)踐能力相結(jié)合的橋梁，對強(qiáng)化學(xué)生基礎(chǔ)知識和形成完整知識體系非常關(guān)鍵，是醫(yī)學(xué)生成長為一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段[2]。生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，不但深刻的改變了臨床實(shí)踐的觀念，也對醫(yī)學(xué)教育提出更高的要求。在新的醫(yī)學(xué)形勢下，醫(yī)學(xué)教育不光要交給學(xué)生醫(yī)學(xué)知識，還要培養(yǎng)學(xué)生的自主的學(xué)習(xí)的能力、創(chuàng)新的能力、臨床思維的能力、解決實(shí)際問題的能力等綜合素質(zhì)。案例教學(xué)法是帶教的老師根據(jù)教學(xué)的目的，挑選理想的案例，并通過案例引導(dǎo)學(xué)生分析問題，進(jìn)行文獻(xiàn)和各種指南的查閱，展開討論和交流，將抽象的知識通過案例的方式展示給學(xué)生，以提高他們的分析問題能力和解決問題的能力，提升對知識的掌握與靈活運(yùn)用[3-4]。案例教學(xué)法可以很好地提高學(xué)生的主觀能動性，發(fā)揮他們的創(chuàng)造能力和解決問題的能力[5]。案例教學(xué)法能夠更好地培養(yǎng)新的醫(yī)學(xué)模式所需的醫(yī)學(xué)人才。為了提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，我們在內(nèi)科碩士研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中包含了案例教學(xué)法，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

將2019年6月-2021年5月到廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的60名內(nèi)科碩士研究生作為研究對象。把學(xué)生們隨機(jī)的分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，兩組各有學(xué)生30名。實(shí)驗(yàn)組給予了案例教學(xué)法，對照組給予了傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組同學(xué)的性別、年齡、入科時理論知識和臨床分析能力等均不存在明顯差異（p＞0.05）。兩組學(xué)生教學(xué)總時數(shù)及教材均相同，臨床教學(xué)均由同一組老師帶教。

1.2 研究方法

對照組按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行，帶教老師按照教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)的要求，準(zhǔn)備好教學(xué)教案，可以采用口述、板書或多媒體教學(xué)等多種方法教授腫瘤內(nèi)科基礎(chǔ)知識和臨床知識，以及與患者接觸時的注意事項(xiàng)。然后，老師再結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生一起到床邊進(jìn)行問診、查體等教學(xué)活動。期間，同學(xué)們可以向老師提出疑問。整個教學(xué)過程以老師講解為主。

實(shí)驗(yàn)組給予了案例教學(xué)法。（1）準(zhǔn)備案例：在案例教學(xué)中，案例的質(zhì)量，直接影響了教學(xué)的效果。指導(dǎo)的老師要根據(jù)制定的教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容的要求和教學(xué)目標(biāo)，對案例進(jìn)行分析，提取典型案例，作為教學(xué)的案例，并設(shè)置相應(yīng)的問題。選擇的案例應(yīng)符合以下特點(diǎn)：①所選案例必須是真實(shí)的；②所選擇的案例應(yīng)是腫瘤內(nèi)科常見病種和典型病例，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等；③所選擇的案例應(yīng)該能夠充分體現(xiàn)腫瘤內(nèi)科疾病特點(diǎn)，能夠充分體現(xiàn)腫瘤內(nèi)科的診療規(guī)范及診治思維；④所選的案例應(yīng)該是學(xué)生實(shí)習(xí)期內(nèi)能夠遇到的病例；⑤所選案例應(yīng)該難易適中，能夠激起學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；⑥所選的案例要與時俱進(jìn)，不能過于陳舊，才能更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；⑦所選的案例臨床資料和一般信息要完整。此外，為了更好地引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，指導(dǎo)教師可以根據(jù)實(shí)際需要設(shè)置相應(yīng)的問題，以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。而且，設(shè)置的問題必須符合教學(xué)要求，同時符合學(xué)生的實(shí)際情況，難易程度適中，要能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。需要注意的是，在問題設(shè)置中不但要注重專業(yè)知識，也要設(shè)置人文關(guān)懷方面的問題，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的診療理念。（2）學(xué)生準(zhǔn)備：上課前一周將要學(xué)習(xí)的案例告知學(xué)生，讓他們有充足的時間分析案例，并查閱相關(guān)資料，對案例的進(jìn)一步處理提出相應(yīng)的意見，并提出相關(guān)的支持證據(jù)。（3）課堂教學(xué)：指導(dǎo)的老師首先把案例展示給學(xué)生，然后叫學(xué)生進(jìn)行分組討論，每組約5～6人。讓學(xué)生充當(dāng)醫(yī)師的角色，對病例的診斷和治療的方案等進(jìn)行深入的討論，發(fā)表自己的見解，最后形成小組統(tǒng)一的意見。在整個過程中，指導(dǎo)老師只需要做好引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)會正確的接收患者的有效的信息，然后結(jié)合已掌握的理論知識給予分析，進(jìn)行疾病的診斷，并給出合理的治療方案。比如針對一個臨床分期為III期的直腸癌根治術(shù)后的患者，化療、放療、分子靶向治療該如何選擇，有的學(xué)生可能認(rèn)為單純化療就可以了，有的認(rèn)為需要放療聯(lián)合化療，有的可能認(rèn)為還需要加入分子靶向治療，學(xué)生根據(jù)自己查閱的資料進(jìn)行討論。在發(fā)現(xiàn)學(xué)生討論錯誤時，指導(dǎo)老師不能直接告訴他們正確答案，而應(yīng)該引導(dǎo)他們根據(jù)各種治療的適應(yīng)證，和各種治療手段可能對患者帶來的益處和不利后果，一步步得出更合理的治療方案。而且，學(xué)生們進(jìn)一步討論出是用氟尿嘧啶還是伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑化療。經(jīng)過充分討論最終形成統(tǒng)一的結(jié)論。總之，在整個課堂教學(xué)過程中，指導(dǎo)教師僅僅起到輔助的作用。（4）總結(jié)報(bào)告：討論結(jié)束后，由指導(dǎo)教師對討論做出總結(jié)歸納，對案例整體的診療思路予以梳理，對學(xué)生討論過程中呈現(xiàn)的正確的觀點(diǎn)，給予充分的肯定和表揚(yáng)。對于不合理的觀點(diǎn)也要給予針對性的點(diǎn)評，使整個案例診療過程完整呈現(xiàn)，以加強(qiáng)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和理解，強(qiáng)化學(xué)生對問題的分析和解決的能力，升華他們的臨床思維。

1.3 評價指標(biāo)及教學(xué)效果評價標(biāo)準(zhǔn)

課程結(jié)束后，對兩組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析能力進(jìn)行考核。專業(yè)理論知識和案例分析能力試卷滿分均設(shè)置為100分。采用自制的調(diào)查表來評價教學(xué)的效果，包括學(xué)生對腫瘤學(xué)的興趣、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識掌握、解決臨床問題、臨床思維的提高，和對課程的滿意度等六項(xiàng)，總分為100分，分為滿意（＞85分）、一般（60～85分）以及不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料使用（±s）表示，t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析成績對比

課程結(jié)束后對兩組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析能力進(jìn)行考核，并對他們的成績進(jìn)行對比、分析。兩組學(xué)生專業(yè)理論知識和案例分析成績比較見表1。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析成績分別為（86.1±5.6）分和（87.5±4.2）分，均明顯高于對照組學(xué)生的（80.8±6.3）分和（77.9±58.8）分。兩組比較有明顯差異（P＜0.05）。

表1 兩組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析成績對比（±s）

表1 兩組學(xué)生的專業(yè)理論知識和案例分析成績對比（±s）

人數(shù) 專業(yè)理論成績（分）案例分析成績（分）實(shí)驗(yàn)組 30 86.1±5.6 87.5±4.2對照組 30 80.8±6.3 77.9±58.8 t 3.398 5.458 P 0.01 0.00

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)的自我評價比較

為了了解學(xué)生對課程設(shè)置的滿意度，以及學(xué)生對自我能力提高的評價，在課程結(jié)束后共發(fā)放60份調(diào)查表，所有發(fā)放的調(diào)查表全部收回。并對兩組學(xué)生的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析、比較。兩組學(xué)生教學(xué)自我評價比較見表2。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對腫瘤學(xué)的學(xué)習(xí)興趣更高，而且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識掌握、解決問題和臨床思維等多個方面都有明顯的提高，并且對課程設(shè)置更滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)自我評價比較（±s）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)自我評價比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對照組 P對腫瘤學(xué)感興趣 84.47±6.24 73.57±8.73 0.00自主學(xué)習(xí)能力提高 84.23±6.61 73.10±11.10 0.00專業(yè)知識掌握提高 85.10±6.51 75.40±10.08 0.00解決臨床問題能力提高 85.10±5.02 70.83±9.38 0.00臨床思維能力提高 85.73±4.56 75.37±7.920 0.00課程滿意度 87.73±4.14 78.70±9.73 0.00

3 討論

腫瘤的診療技術(shù)日新月異，對腫瘤學(xué)臨床教育體系提出更大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法雖然能夠完成教學(xué)的需要，但以教師為主體，學(xué)生被動接受知識的教學(xué)方法，不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造能力。案例教學(xué)法是20世紀(jì)初期由美國哈佛商學(xué)院所提倡，經(jīng)過多年的應(yīng)用和推廣，已經(jīng)是一種成熟的教學(xué)方法[6]。被國內(nèi)外大量的學(xué)校和科研院所廣泛使用，而且取得較好的效果[4]。本研究將案例教學(xué)法引入內(nèi)科碩士研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中。與采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組的學(xué)生相比較，采用案例教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生不僅理論知識考核成績明顯提高（86.1±5.6 Vs 80.8±6.3，P＜0.05），而且案例分析的考核成績也明顯提高（87.5±4.2Vs77.9±58.8，P ＜ 0.05）。說明案例教學(xué)法不但加強(qiáng)了學(xué)生對理論知識的掌握，也強(qiáng)化了他們的分析問題的能力和解決問題的能力。問卷調(diào)查結(jié)果也表明，學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣更大，對學(xué)習(xí)更主動，能夠充分調(diào)動他們的主觀能動性。而且，學(xué)生自認(rèn)為在自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識掌握、解決問題和臨床思維能力等多個方面的能力均有明顯提高。因此，這種教學(xué)模式也更受到學(xué)生的歡迎，對課程設(shè)置的滿意度更高。這與吳胤瑛[7]和賽特爾[8]等將案例教學(xué)法應(yīng)用于本科生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中所取得的研究結(jié)果相似。

與傳統(tǒng)的“填鴨”式的教學(xué)比較，案例教學(xué)法有以下優(yōu)勢：（1）案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)生作為教學(xué)的主體，發(fā)揮他們的主觀能動性。在所有教學(xué)過程中，學(xué)生根據(jù)問題和案例，通過查閱資料，自主學(xué)習(xí)，并與其他同學(xué)相互討論，最終提出解決問題的方案。因此，學(xué)生是整個教學(xué)的主體，而指導(dǎo)老師僅僅起到引導(dǎo)作用。這樣可以更好的促使他們學(xué)習(xí)，養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，并可以充分發(fā)掘?qū)W生的潛能和創(chuàng)造力。（2）案例教學(xué)將抽象的理論知識融入典型的案例中，使學(xué)生更容易理解和掌握。而且，在案例的分析過程中，學(xué)生將理論知識運(yùn)用于實(shí)際病例中，不僅可以強(qiáng)化他們解決問題的能力，還能培養(yǎng)他們的臨床思維。（3）案例教學(xué)充分體現(xiàn)了學(xué)生和老師的互動性，期間不但有學(xué)生和老師的交流，也有學(xué)生之間的相互討論，這樣不但能加強(qiáng)他們的表達(dá)能力，而且也能使他們看到自己的缺陷和別人的長處，從而提高團(tuán)隊(duì)合作的意識。（4）案例教學(xué)能夠提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)和學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的能力。在老師發(fā)放案例后，學(xué)生需要大量的查找和閱讀文獻(xiàn)，并從中找出需要的知識。在此過程中慢慢就培養(yǎng)了他們查閱文獻(xiàn)和學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的能力。（5）案例教學(xué)也有利于提高指導(dǎo)教師的能力。在案例準(zhǔn)備、問題設(shè)置，以及引導(dǎo)學(xué)生討論中，教師要對案例進(jìn)行設(shè)計(jì)，指導(dǎo)教師只有不斷加強(qiáng)文獻(xiàn)和各種指南的學(xué)習(xí)，才能更好地指導(dǎo)學(xué)生。（6）案例教學(xué)法能夠明顯提高帶教老師的課堂教學(xué)效率。在相同的教學(xué)時間內(nèi)，采用案例教學(xué)法的學(xué)生能夠更好地掌握理論知識，提高案例分析能力。因此，案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能夠明顯的提高課堂教學(xué)效率。

綜上所述，案例教學(xué)法不但鍛煉了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還鍛煉了他們分析問題、解決問題的能力，而且加強(qiáng)了他們的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為他們從一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的臨床醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)。因此，案例教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中比傳統(tǒng)教學(xué)法更具優(yōu)勢，能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)他們對基礎(chǔ)理論知識的掌握，提高臨床實(shí)踐能力，發(fā)掘?qū)W生的潛能，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣。當(dāng)然，任何教學(xué)方法不可能十全十美，這就需要我們在實(shí)際運(yùn)用中根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整，為我國培養(yǎng)出更多，更優(yōu)秀的腫瘤學(xué)專業(yè)人才，以更好地為我國腫瘤防治事業(yè)服務(wù)。