小劑量硝酸甘油對婦科腹腔鏡手術(shù)合并高血壓患者氧化應(yīng)激的影響

吳丹?楊閃?丁毅?范俊柏

【摘要】 目的 研究小劑量硝酸甘油對合并高血壓并行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者氧化應(yīng)激及apelin-12水平的影響。方法 選取腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)的高血壓患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為硝酸甘油組和對照組。硝酸甘油組在氣腹開始至手術(shù)結(jié)束泵注小劑量硝酸甘油[0.10～0.25 μg/（kg·min）]，對照組泵注等量生理鹽水。于術(shù)前（T0），氣腹開始30 min（T1）及手術(shù)結(jié)束后1 h（T2）抽取外周肘靜脈血，比較2組患者血清血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、IL-6及apelin-12水平變化和ST-T改變。結(jié)果 組內(nèi)相比，隨著氣腹時間的增加，血清Ang-Ⅱ、IL-6水平逐漸升高，apelin-12水平逐漸降低;同對照組相比，硝酸甘油組T1、T2時間點(diǎn)的血清Ang-Ⅱ和IL-6水平上升幅度明顯降低，apelin-12水平下降幅度也明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。2組ST-T異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 小劑量硝酸甘油可以緩解腹腔鏡下行子宮全切術(shù)合并高血壓患者的應(yīng)激反應(yīng)，apelin-12可能協(xié)同一氧化氮延緩氧化應(yīng)激的發(fā)生發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油;腹腔鏡;高血壓;氧化應(yīng)激;Apelin-1型受體相關(guān)蛋白

The effect of low-dose nitroglycerin on oxidative stress in patients with hypertension undergoing laparoscopic gynecological surgery Wu Dan△， Yang Shan， Ding Yi， Fan Junbai. △School of Anesthesiology， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

Corresponding author，F(xiàn)an Junbai，E-mail： fjb1971@163.com

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of low-dose nitroglycerin on oxidative stress and apelin-12 levels in hypertension patients undergoing laparoscopic gynecological surgery. Methods Eighty patients with hypertension who underwent laparoscopic total hysterectomy were recruited and divided into the nitroglycerin group and control group by random number table method. From the beginning of pneumoperitoneum to the end of operation， patients in the nitroglycerin group were pumped with nitroglycerin （0.10-0.25 μg/（kg·min））， and those in the control group were pumped with the same amount of normal saline. Peripheral elbow venous blood was drawn before operation （T0）， 30 min after pneumoperitoneum （T1）， and 1 h after operation （T2）. The changes of serum levels of Ang-Ⅱ， IL-6， apelin-12， and ST-T were compared between two groups. Results With the increase of pneumoperitoneum time， the serum levels of Ang-Ⅱ and IL-6 were gradually elevated， whereas the serum levels of apelin-12 were steadily decreased within each group. Compared with the control group， the increase of serum levels of Ang-Ⅱ and IL-6 at T1 and T2 were significantly decreased and the decrease of serum level of apelin-12 was also significantly decreased in the nitroglycerin group （all P < 0.05）. The incidence of ST-T abnormality had no statistical significance between two groups （P > 0.05）.Conclusions Low-dose nitroglycerin can alleviate the stress response of patients with hypertension undergoing laparoscopic hysterectomy. Apelin-12 may coordinate with NO to delay the incidence and development of oxidative stress.

【Key words】 Nitroglycerin; Laparoscopy; Hypertension; Oxidative stress; Apelin-APJ

腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得腹腔鏡下子宮切除成為臨床治療婦科疾病的有效手段。二氧化碳（CO2）氣腹的建立有助于視野和操作精確度的提升，但氣腹可誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷[1]。原發(fā)性高血壓血管重塑的分子機(jī)制是氧自由基（ROS）增多及內(nèi)皮依賴性一氧化氮（NO）減少導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙[2]。因此合并有高血壓的患者在此類手術(shù)中將會誘發(fā)更加嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[3]。研究表明NO在減輕氧化應(yīng)激方面有積極作用，硝酸甘油作為NO外源性供體可以抑制腹腔鏡手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)。apelin是血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）的1型受體相關(guān)蛋白（APJ）的內(nèi)源性配體，其可以提高NO水平參與降壓，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)。但亞臨床劑量的硝酸甘油是否可以減輕高血壓患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時協(xié)同apelin-12產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)尚不明確。本研究旨在通過觀察小劑量硝酸甘油預(yù)處理對行腹腔鏡婦科手術(shù)合并高血壓患者Ang-Ⅱ、IL-6及apelin-12水平變化的影響，探討硝酸甘油發(fā)揮減輕高血壓患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激的保護(hù)作用及apelin-12作為內(nèi)皮型NO合酶（eNOS）/NO信號調(diào)節(jié)劑潛在的治療作用。

對象與方法

一、研究對象

根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)計算樣本含量，選取2021年1月至7月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院擬行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的合并高血壓患者80例，患者及家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為2組，硝酸甘油組和對照組各40例。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡全子宮切除標(biāo)準(zhǔn);原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2018修訂版》，高血壓病史≥3年且藥物控制理想 [< 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）];美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級;年齡40～65歲;BMI為18～25 kg/m2;術(shù)前血生化指標(biāo)及心電圖無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;既往使用ACEI和ARB類藥物治療高血壓者;硝酸甘油禁忌證者;手術(shù)過程中發(fā)生心律失常等計劃之外的不良事件;中轉(zhuǎn)開腹。

二、方 法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8 h，入室后進(jìn)行心電圖、心率、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)等生命體征的監(jiān)測并建立靜脈通路后輸注乳酸鈉林格注射液。2組患者均去氮給氧后進(jìn)行靜脈快誘導(dǎo)，人工輔助通氣3 min行氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2（PETCO2）35～45 mm Hg。術(shù)中調(diào)整靜脈麻醉藥物輸注速度來維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60，根據(jù)需要追加舒芬太尼（每次5～10 μg）和羅庫溴銨（每次5～10 mg）并使2組患者術(shù)中血壓波動不超過±30%。根據(jù)血流動力學(xué)改變及手術(shù)時長輸注乳酸鈉林格注射液。硝酸甘油組建立氣腹之后持續(xù)泵注小劑量硝酸甘油[0.10～0.25 μg/（kg·min）]至手術(shù)結(jié)束。對照組給予同等劑量的生理鹽水至手術(shù)結(jié)束。

三、觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)前（T0）、氣腹開始30 min （T1）和手術(shù)結(jié)束后1 h（T2） 3個時刻的平均動脈壓、心率及ST-T改變。分別于T0、T1和T2 3個時刻采集2組患者肘靜脈血3 mL，離心后ELISA法檢測血清IL-6、Ang-Ⅱ及apelin-12水平。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布用? 表示，多時間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，并采用t檢驗(yàn)分析單獨(dú)效應(yīng);計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、硝酸甘油組和對照組一般資料比較

2組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、氣腹時間、手術(shù)時間、麻醉時間、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），具有可比性，見表1。

二、硝酸甘油組和對照組生命體征比較

平均動脈壓和心率不存在不同分組與時間的交互效應(yīng)。組內(nèi)同T0相比，T1、T2兩個時間點(diǎn)平均動脈壓和心率均呈下降趨勢（P均< 0.05），但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、硝酸甘油組和對照組圍術(shù)期ST-T異常發(fā)生率比較

在T0、T1和T2時間點(diǎn)，2組的ST-T異常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表3。

四、硝酸甘油組和對照組血清Ang-Ⅱ和IL-6水平比較

血清Ang-Ⅱ和IL-6存在不同分組與時間的交互效應(yīng)。組內(nèi)相比，T0、T1和T2 3個時間點(diǎn)的血清Ang-Ⅱ、IL-6水平逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。對照組和硝酸甘油組T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;T1和T2 2組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），見表4。

五、硝酸甘油組和對照組血清apelin-12比較

血清apelin-12存在不同分組與時間的交互效應(yīng)。組內(nèi)相比，T0、T1和T2 3個時間點(diǎn)的血清apelin-12含量逐漸下降（P均< 0.05）。對照組和硝酸甘油組之間T0差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;T1和T2 2組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），見表5。

討 論

腹腔技術(shù)的發(fā)展為腹腔鏡婦科手術(shù)的可視化提供便捷，但研究表明腹腔鏡手術(shù)持續(xù)的氣腹壓力（13～15 mm Hg）狀態(tài)可導(dǎo)致氧化應(yīng)激。已知?dú)飧拐T導(dǎo)的氧化應(yīng)激與NO失活相關(guān)[4]。隨著氣腹時間的延長，NO的生物利用度降低，血漿炎癥細(xì)胞因子增加，RAAS系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致腹內(nèi)外器官損傷和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展[5-6]。而這種全身的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)被認(rèn)為會顯著增加合并有心血管疾病患者圍術(shù)期的風(fēng)險。近年來NO在減輕氧化應(yīng)激方面的保護(hù)作用在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[7]。除此之外，NO在高血壓患者內(nèi)皮功能障礙的病理生理改變中也起著關(guān)鍵的作用[8-9]。高血壓患者通過調(diào)節(jié)一氧化氮合酶（NOS）促進(jìn)ROS的生成增加了清除NO的能力，從而加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和氧化應(yīng)激[10]。因此調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，同時降低氧化應(yīng)激是潛在的減少高血壓患者手術(shù)并發(fā)癥的治療措施[11-12]。由此也引發(fā)了關(guān)于NO代謝與心血管疾病患者圍術(shù)期關(guān)系的臨床研究。本研究旨在通過硝酸甘油預(yù)處理減輕高血壓患者腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激程度及探討可能的潛在機(jī)制。

硝酸甘油作為非內(nèi)皮依賴性NO供體，通過釋放NO激活鳥苷酸環(huán)化酶調(diào)節(jié)循環(huán)穩(wěn)定，同時改善應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，硝酸甘油組和對照組平均動脈壓與心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2組ST-T改變在3個時間點(diǎn)沒有明顯差異，表明亞臨床劑量的硝酸甘油對高血壓患者血流動力學(xué)不產(chǎn)生影響，ST-T改變對于圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率的預(yù)測沒有意義。

Ang-Ⅱ是心血管系統(tǒng)中ROS生成的重要刺激因子[13]。Forrester等[14]研究表明Ang-Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓大鼠中，ROS和炎癥反應(yīng)被激活，血管壁NO活性降低從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和炎癥產(chǎn)生[15]。在本研究中，Ang-Ⅱ和IL-6的血漿濃度隨著氣腹時間的增加而逐漸增高，表明氧化應(yīng)激程度隨著氣腹時間的增加而加重;組間相比，硝酸甘油組Ang-Ⅱ和IL-6的血漿濃度升高程度低于對照組，表明硝酸甘油對腹腔鏡手術(shù)高血壓患者氧化應(yīng)激產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)。

近年來發(fā)現(xiàn)apelin/APJ系統(tǒng)是心腦血管穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)[16]。研究證明apelin/APJ與RAAS系統(tǒng)發(fā)揮交互抑制作用[17]。Lu等[18]發(fā)現(xiàn)apelin/APJ系統(tǒng)通過增加NO的表達(dá)削弱了Ang-Ⅱ?qū)е碌男难懿±砩韺W(xué)改變的作用。Foussal等[19]證實(shí)apelin可以通過消除ROS的形成，增加抗氧化酶的活性最終減輕氧化應(yīng)激。apelin/APJ系統(tǒng)還可以通過激活PI3K/Akt/eNOS和ERK信號通路減輕機(jī)體缺血再灌注所致的大鼠肺損傷[20]。從而揭示apelin可作為治療氧化應(yīng)激相關(guān)疾病新靶點(diǎn)的可能[21]。本研究中組內(nèi)相比，隨著氣腹時間的延長，apelin-12濃度逐漸下降，表明氧化應(yīng)激可下調(diào)apelin-12的表達(dá)。組間相比，硝酸甘油的干預(yù)可以增加apelin-12的血清濃度，提示apelin-12可能通過NO緩沖氧化應(yīng)激程度。由此我們可以推測內(nèi)源性apelin在腔鏡手術(shù)中通過拮抗RAAS協(xié)同NO發(fā)揮減輕應(yīng)激反應(yīng)的正向作用。

綜上所述，小劑量硝酸甘油可以緩解腹腔鏡下行子宮全切術(shù)合并高血壓患者的應(yīng)激反應(yīng)，apelin-12可能協(xié)同一氧化氮延緩氧化應(yīng)激的發(fā)生發(fā)展。這些結(jié)果為減輕腹腔鏡手術(shù)的不良后果提供了一個新的臨床思路，同時在合并有心血管疾病的狀態(tài)下為降低此類手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險提供了有意義的參考。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-25）

（本文編輯：楊江瑜）