血清載脂蛋白A-Ⅰ水平在遠端胃癌D2根治術預后中的意義分析

夏云展，李瓊，李榮振，朱少功，李曉彥

（鄭州人民醫院1.普通外科；2.神經內科，河南 鄭州 450000）

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有早期病癥隱匿、發展快、侵襲性強等特點，多數患者確診時往往已處于晚期［1-2］。雖然目前的外科手術及各種輔助治療方案已較成熟，但晚期胃癌患者的術后復發率仍然較高，5 年生存率約為20%～25%［3］。因此早期診斷及有效評估胃癌患者預后具有重要意義。載脂蛋白A-Ⅰ（apolipoprotein A-Ⅰ，ApoA-Ⅰ）是血清高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein-cholesterol，HDL-C）主要的組成分，在膽固醇運轉逆向、抗感染及抗氧化等中發揮重要作用［4］。目前研究顯示ApoA-Ⅰ與前列腺癌、非小細胞肺癌及膀胱癌等多種惡性腫瘤的發生、發展及預后密切相關，但國內關于ApoA-Ⅰ與胃癌患者預后的相關性研究尚不多見［5-7］。本研究通過探討ApoA-Ⅰ與遠端胃癌D2 根治術患者預后的關系，旨在為胃癌的早期診斷及臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2017 年6 月鄭州市人民醫院收治的87 例胃癌患者。納入標準：①術前胃鏡檢查及活檢確診為胃癌，且為首次確診；②符合遠端胃癌D2 根治術的條件并同意進行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2 根治術；③術前未進行放療、化療及細胞免疫治療等輔助治療史；④有完整的隨訪資料且對本研究知情同意。排除標準：①術前患有嚴重心、肺、腎功能障礙者或伴有其他腫瘤；②術前接受放化療等輔助治療；③腫瘤遠處轉移；④術前合并全身感染。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 指標檢測

①統計胃癌患者的一般及臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、分化程度、浸潤深度、TNM 分期及有無淋巴結轉移等資料。②收集兩組患者術前1 d 的清晨空腹靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測血清ApoA-Ⅰ的含量；③統計患者術后生存期：治療結束后囑患者1 年內每3 個月復查1 次，1 年后若無復發轉移癥狀則改為6 個月復查1 次，若出現復發或轉移征兆可再次提高復查頻率，期間同時進行電話隨訪。定義患者自術后至死亡時間為總生存期。本研究隨訪截止于2020年1 月。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0 進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。根據ApoA-Ⅰ中位值將患者分為低ApoA-Ⅰ組和高ApoA-Ⅰ組，然后采用Kaplan-Meier法分析比較兩組患者的生存曲線，并進行Log-rank差異檢驗。最后合并ApoA-Ⅰ和一般臨床資料進行單因素Cox 回歸分析，并將有統計學意義的指標納入多因素Cox 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同ApoA-Ⅰ組胃癌患者一般臨床資料比較

根據ApoA-Ⅰ中位值（1.14 g/L）將87 例胃癌患者分為低ApoA-Ⅰ組和高ApoA-Ⅰ組。兩組患者一般及臨床資料比較見表1，結果顯示，高ApoA-Ⅰ組和低ApoA-Ⅰ組間的TNM 分期比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 不同ApoA-Ⅰ組間一般臨床資料比較（例）

2.2 不同ApoA-Ⅰ組患者術后恢復情況比較

不同ApoA-Ⅰ組患者術后恢復情況比較見表2，結果顯示高ApoA-Ⅰ組癌患者術后肛門排氣時間、進流食時間、術后下床活動時間及術后住院時間與低ApoA-Ⅰ組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而高ApoA-Ⅰ組術后并發癥發生率明顯低于低ApoA-Ⅰ組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同ApoA-Ⅰ組患者術后恢復情況比較

2.3 不同ApoA-Ⅰ組ESCC 患者術后總生存期分析

隨訪截止時，共有39 例患者存活，其中低ApoA-Ⅰ組中位生存時間為38 個月，共14 例（31.8%）存活，高ApoA-Ⅰ組中位生存期為53 個月，共25 例（58.1%）存活。對兩組進行Kaplan-Meier 生存分析，Log-rank 檢驗結果顯示，兩組總生存期差異有統計學意義（χ2=6.346，P=0.012），見圖1。

圖1 不同ApoA-Ⅰ組總生存期分析

2.4 單因素及多因素Cox 回歸分析

納入兩組一般及臨床資料進行單因素分析，結果顯示，不同腫瘤直徑、分化程度、浸潤深度、TNM 分期、是否淋巴結轉移及不同ApoA-Ⅰ組間術后總生存期差異有統計學意義（P＜0.05），提示其可能是胃癌患者預后的影響因素，見表3。為排除因素間的相互影響，將單因素分析中有差異的指標納入多因素Cox 回歸進行分析，結果顯示，分化程度、TNM 分期及淋巴結轉移是影響術后總生存期的獨立危險因素，而ApoA-Ⅰ水平是其獨立保護因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 胃癌患者各因素單因素分析結果

表4 多因素Cox 回歸分析結果

3 討論

胃癌是我國惡性腫瘤中的高發病，且病死率相對較高［8］。由于胃癌早期無特異性臨床表現，使患者難以及時就診，導致病情惡化，大部分病人在確診時已經處于晚期，臨床治療較為棘手，患者的預后效果也不佳［9］。因此早期診斷與治療對提高胃癌患者的生存具有重要意義。

ApoA-Ⅰ是載脂蛋白家族中的一員，且是一種負向時相蛋白，不僅能調控脂蛋白合成、代謝和氧化，還具有抗感染、抗氧化及抗凋亡等多種生理作用［10］。已有研究發現ApoA-Ⅰ與多種惡性腫瘤患者的預后相關，且高ApoA-Ⅰ水平的腫瘤患者相對低ApoA-Ⅰ水平者具有較好的預后［11-12］。GUO等［13］研究結果表明，術前高ApoA-Ⅰ水平的腎細胞癌患者術后生存期明顯高于低ApoA-Ⅰ水平患者，且高ApoA-Ⅰ水平是預后的保護因素。CHENG 等［14］研究認為ApoA-Ⅰ在預測腫瘤發病風險、評估治療效果及預測患者預后等方面具有重要意義，且相對于一些非常規的新型檢測手段，血清ApoA-Ⅰ水平檢測具有操作簡單、成本低及創傷小等優點，因此可進行更深入的探討，以期應用于臨床實踐。MAO 等［15］基于ApoA-Ⅰ和C 反應蛋白對患者肝癌患者進行預后評估，提示二者綜合而成的評分系統在患者的無進展生存期和總生存期中具有重要意義。研究顯示，ApoA-Ⅰ可以參與抑制腫瘤新生血管生成，增加抑癌蛋白及降低抗凋亡蛋白的表達，且可以抑制增殖信號通路如Wnt/β-catenin 的激活，抑制細胞的上皮間質轉化過程從而削弱腫瘤細胞的侵襲和遷移能力［16］，可能是其參與惡性腫瘤預后的機制之一。本研究結果顯示，術前高ApoA-Ⅰ水平患者術后并發癥發生率明顯低于低ApoA-Ⅰ組患者，且術后總生存期均明顯高于低ApoA-Ⅰ水平患者，單因素及多因素分析顯示ApoA-Ⅰ是影響遠端胃癌D2 根治術患者預后的獨立保護因素，與現有關于惡性腫瘤的研究結論基本一致［17-18］，而與李仲等［19］和MA 等［20］研究結果不一致，可能與分類標準及納入指標不一致有關。此外，本研究還發現分化程度、TNM 分期及淋巴結轉移也是胃癌患者術后生存期的獨立影響因素，與現有研究結論一致［21］。

綜上所述，本研究結果顯示遠端胃癌D2 根治術術前低ApoA-Ⅰ水平患者的術后并發癥發生率較高，生存期相對較短，推測其可作為胃癌預后評估的輔助指標之一。值得注意的是，本研究中樣本量較小，因此ApoA-Ⅰ在胃癌中的準確臨床應用價值尚需要進行長隨訪、大樣本的多中心臨床研究進一步明確。