中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌合并不全性腸梗阻的療效及安全性

杜波濤，宰守峰，毛爭強

［新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）普瘤一科，河南 新鄉(xiāng)453000］

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)是一種較為成熟的外科手術(shù)方式，但由于右半結(jié)腸解剖構(gòu)造的特殊性，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)難度大、風險高、費時久［1］。中間入路腹腔鏡手術(shù)是一種經(jīng)典的右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)視野好，淋巴清掃徹底，但對肥胖、右半結(jié)腸解剖變異大的患者并不友好［2］。近年來，關(guān)于腹腔鏡下不同入路方式的療效研究層出不窮，中間尾側(cè)聯(lián)合的入路方式作為一種新的手術(shù)入路方式，具有難度低、風險小的特點開始受到關(guān)注［3］。為進一步探索中間尾側(cè)聯(lián)合的入路方式的療效，本文通過比較兩組患者的圍術(shù)期指標、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及生存率，采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)治療的55 例右半結(jié)腸癌合并不全性腸梗阻患者納入研究。納入標準：①符合右半結(jié)腸癌的診斷標準［4］；②經(jīng)影像學(xué)、結(jié)腸鏡檢查確診為合并不全性腸梗阻；③符合手術(shù)指征且手術(shù)耐受；④TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期，年齡＜65 歲；⑤術(shù)前未接受靶向藥物治療或化療。排除標準：①化療史、腹部手術(shù)史；②出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植者；③腫瘤復(fù)發(fā)者、手術(shù)無法耐受者；④其它器官性、系統(tǒng)性疾病；⑤完全性腸梗阻；⑥認知、哺乳期、認知障礙等。

將符合標準的上述患者根據(jù)手術(shù)方式分為A組（29 例）和B 組（26 例）。其中A 組男15 例，女14 例；年齡46～58 歲，平均（52.34±3.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.15～24.67 kg/m2，平均（21.12±2.35）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期9 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例；腫瘤位于回盲部10 例，升結(jié)腸9 例，肝曲部10 例。B 組男13 例，女13 例；年齡48～57 歲，平均（51.45±3.36）歲；BMI 17.85～23.56 kg/m2，平均（20.34±2.46）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期9 例；腫瘤位于回盲部9 例，升結(jié)腸10 例，肝曲部7 例。以上患者的性別、年齡、BMI、TNM 分期、腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均予胃腸減壓、常規(guī)抗感染。A 組患者采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡手術(shù)：沿腸系膜上靜脈分離解剖，依次清掃左右兩側(cè)淋巴組織、脂肪組織，腹腔鏡下切開回結(jié)腸血管下橫弧形皺褶，以十二指腸水平不為參考，依次分離右腹膜、胰頭前、右Toldt 間隙，在此沿腸系膜上靜脈結(jié)扎結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管、右結(jié)腸血管，順勢清掃靜脈根部淋巴組織，離會場末端15 cm處離斷升結(jié)腸、肝曲韌帶，吻合回腸及橫結(jié)腸端側(cè)。B 組患者采用中間入路腹腔鏡手術(shù)：將升結(jié)腸系膜充分暴露后，游離右半結(jié)腸，沿回結(jié)腸血管蒂下方進入Todlt 間隙，向左分離解剖至腸系膜上靜脈，向右分離至十二指腸水平段，清除兩側(cè)淋巴組織，游離處理右半結(jié)腸及肝曲，吻合游離腸管。兩組患者吻合完成后均取出手術(shù)標本，清理術(shù)區(qū)，留置引流管，縫合腔鏡切口，術(shù)后予禁食、抗感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

觀察并統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等）；術(shù)前、術(shù)后采靜脈血（試劑盒由榕柏生物科技公司提供），采用全自動生化分析儀測定C-反應(yīng)蛋白（CPR），酶聯(lián)免疫法測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；隨訪調(diào)查至術(shù)后12 個月，記錄所有患者的一年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

A 組患者的手術(shù)時間短于B 組，失血量少于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間的排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組近期療效、安全性比較

兩組的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、一年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組近期療效、安全性比較 ［n（%）］

3 討論

結(jié)腸癌是發(fā)病率極高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)是治療非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的主要手術(shù)方式，但手術(shù)入路方式一直存在爭議［5-7］。討論手術(shù)方式優(yōu)劣性的關(guān)鍵在于如何在結(jié)腸的天然解剖平面——Toldts 間隙內(nèi)進行手術(shù)操作，以保護結(jié)腸系膜的完整性，防止腫瘤細胞播散［8］。中間入路方式在切開結(jié)腸系膜尋找右結(jié)腸后間隙的過程中極易進入誤區(qū)，導(dǎo)致結(jié)腸系膜破裂、腫瘤細胞播散，甚至損傷腹膜后的臟器［9］。另外，此種手術(shù)方式應(yīng)用于肥胖、系膜充水患者時手術(shù)難度、手術(shù)風險會大大增加。因此，探索新的、實用性高、手術(shù)風險小的手術(shù)入路方式勢在必行［10-11］。

本研究采取的中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式，先采用尾側(cè)入路方式進入結(jié)腸系膜、后腹膜間隙，充分暴露手術(shù)視野，在到達十二指腸水平段的右結(jié)腸后間隙游離范圍上界轉(zhuǎn)中間入路，能有效避免Henle 出血及腹膜后臟器損傷，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中失血量，且中間尾側(cè)聯(lián)合入路的手術(shù)解剖標志為小腸系膜根及后腹膜之間的黃白交界線較中間入路的回結(jié)腸血管和腸系膜上靜脈更明顯，以上特點極大地降低了操作難度，減少手術(shù)風險［12-14］。這與研究中A 組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量低于B 組的結(jié)果吻合。另外，結(jié)果顯示，A 組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B組，說明A 組患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)低于B 組，可能與A 組患者采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式，能有效避免術(shù)中誤入其他系膜層次，損傷腹膜后臟器，導(dǎo)致手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少有關(guān)。但在排氣恢復(fù)時間、引流管留置時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、一年生存率方面，中間尾側(cè)聯(lián)合組并無顯示明顯優(yōu)勢，這與羅威等［15］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式手術(shù)標志明顯，手術(shù)風險低，操作難度小，可以有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。該手術(shù)方式安全可行，值得深入探討。但在遠期療效方面，后續(xù)仍需臨床長期隨訪進行驗證。