基于“整體觀”的中醫慢病管理模式在2型糖尿病患者中的應用＊

徐進華 周欽云 王丹 張凰

目前，臨床治療2型糖尿病（T2DM）主要以降糖藥、胰島素類藥物為主，藥物本身具有較好的干預效果，但若患者未做好自我管理，可能會影響藥物干預效果，導致疾病復發[1]。有研究顯示，為T2DM患者實施慢病管理，有利于控制血糖水平，延緩疾病進展，改善患者生活質量[2]。既往常規慢病管理模式重點關注患者病情變化，講解血糖控制方法、藥物使用方法等，雖有一定干預效果，但因管理方案不全面，應用效果仍有限[3]。隨著中醫理念的發展，中醫慢病管理模式逐步被用于T2DM院后管理中，在常規慢病管理基礎上增加中醫辨證干預，利于更好地控制患者的病情發展，改善患者生活質量[4]。本研究通過觀察基于“整體觀”的T2DM中醫慢病管理模式應用效果，旨在為未來臨床擬定T2DM患者更為合理有效的管理方案提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月廣東省中醫院珠海醫院的120例T2DM患者為研究對象，（1）納入標準：①符合文獻[5]《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM診斷標準，且符合文獻[6]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中陰虛熱盛證標準；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，或隨機血糖水平≥11.1 mmol/L；③年齡20～75歲；④可定期在本院隨診。（2）排除標準：①合并葡萄糖代謝異常疾病；②合并心、腦、肺等重要臟器功能不全；③合并惡性腫瘤；④精神障礙，交流異常；⑤哺乳或妊娠期女性。以隨機數字表法、單盲法分為A組（60例）、B組（60例）。最終隨訪獲得113例完整資料，7例失訪（A組失訪3例，B組失訪4例），總失訪率為5.8%，其中1例轉外院就診，2例移居外地工作，2例電話無法接通，2例自愿退出研究。A組，男30例，女27例；年齡34～67歲，平均（50.34±5.62）歲；身高152.1～176.4 cm，平均（164.52±10.24）cm；體重 51.2～79.4 kg，平均（65.36±5.24）kg；臀圍103.1～115.3 cm，平均（109.62±3.24）cm；腰圍 78.1～88.5 cm，平均（86.62±1.24）cm；收縮壓112.3～135.2 mmHg，平均（123.75±6.57）mmHg；心率63～86次/min，平均（74.52±3.62）次/min。B組，男29例，女27例；年齡34～68歲，平均（50.61±5.61）歲；身高151.2～178.3 cm，平 均（164.64±10.30）cm；體質量 50.6～78.5 kg，平均（65.69±5.31）kg；臀圍 102.2～116.4 cm，平 均（109.71±3.50）cm； 腰圍78.4～89.3 cm，平均（87.51±1.23）cm；收縮壓108.5～132.6 mmHg，平均（121.65±6.81）mmHg；心率62～87次/min，平均（74.60±3.52）次/min。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情本次研究，且簽署相關同意書。

1.2 方法

兩組均于出院后開始接受慢病管理，其中A組院后行基于“整體觀”的中醫慢病管理，B組院后行常規慢病管理，管理時間為12個月。

1.2.1 基于“整體觀”的中醫慢病管理 （1）建立中醫慢病管理小組：由1名T2DM主治醫師，3名專科護士，4名社區衛生服務中心護理人員組成護理小組，其中主治醫師負責介紹T2DM癥型及干預注意事項，專科護士負責傳授社區護理人員T2DM相關知識及護理技能，社區護理人員負責監督T2DM患者日常行為及知識宣教等；干預前，社區護理人員需接受為期2周的技能培訓，培訓內容包括T2DM基礎知識、中醫理論、胰島素注射技巧等，并學習中醫護理技能，如穴位敷貼、食療方等；授課教師為T2DM主治醫師、專科護士，2 h/次。（2）健康宣教及自我管理引導；社區護理人員需間隔1個月舉辦1次專題講座，邀請各位T2DM患者參加，講座內容主要包括食物熱量、食物含糖指數計算等，同時引導T2DM患者自我管理，鼓勵各位患者分享自我管理措施，針對患者存在的疑惑，需及時做出解答，并糾正患者自我管理的不足，讓患者在交流自身管理措施、觀念等過程中逐步引導其自我管理。（3）飲食管理：陰虛熱盛證治療需以養陰生津、清熱為原則，飲食方面建議患者主食多以小麥、蕎麥、綠豆等為主，副食多選用冬瓜、魚、黃瓜、西紅柿、豆腐、黃花菜等，水果多選用蓮子、蘋果、草莓等，嚴禁辛辣食物；社區護理人員需根據患者身高、體質量，計算出體質量指數（BMI），并參照上述選用食物，結合患者每日所需熱量，合理分配三餐營養比例。（4）運動管理：根據T2DM患者個人喜好選擇適宜的有氧運動，如太極拳、八段錦等。（5）情志管理：社區護理人員與患者交流過程中需評估負面情緒，針對伴有負面情緒患者需詢問情緒來源，并予以針對性中醫辨證疏導。（6）并發癥干預：日常干預過程中需注意患者并發癥發生情況，如出現不適情況，社區護理人員給予針對性干預。

1.2.2 常規慢病管理 在患者出院前1 d對其進行健康宣教，重點講解糖尿病發病原因、治療意義、自我管理重要性等，并指導藥物正確使用方法；同時囑咐患者需改善生活方式，定期進行有氧運動，如打太極、慢跑等，且日常生活中需注意糖分攝入量；于下一次復查時，治療醫師需分析患者相關檢查結果，并評估其自我管理情況，對于管理不佳方面需適當變更干預方案，以提高患者血糖水平控制效果；內分泌科護士需每個月對患者進行1次電話隨訪，詢問患者現存問題、飲食與運動情況等，并進行針對性解答及指導等。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）生化指標：于干預前、干預12個月后，分別取患者清晨空腹肘靜脈血2 ml、餐后2 h靜脈血2 ml，采用低速離心機（常州普天儀器制造有限公司，型號：TG18-WS）以 3 000 r/min轉速離心10 min，取血清采用全自動血液分析儀（深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司，型號：ICHEM-520）測量兩組 FBG、餐后 2 h 血糖（2 h PG）、甘油三酯（TG）水平；采用高效液相色譜法測定清晨空腹血標本糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；收集患者24 h尿液，以免疫投射比濁法測定尿微量蛋白含量，以酶法測定尿肌酐含量，并計算尿微量蛋白/肌酐（ACR）比值。（2）自我管理行為、生存質量：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評估兩組自我管理行為，量表共包括11個條目，各條目均采用Likert 7級評分法，總分為77分，得分越高提示患者自我管理行為越好[7]；采用糖尿病生存質量特異性量表（DSQL）評估兩組生存質量，量表包括心理、精神、生理功能、社會關系4個維度，共含有27個條目，各條目均采用Likert 5級評分法，總分135分，得分越高提示患者生存質量越差[8]。（3）中醫癥候量化積分：參照文獻[6]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》相關標準，記錄患者咽干口燥、心煩畏熱、多食易饑等中醫癥候癥狀，各癥狀按照無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）分別計分，舌脈根據無（0分）、有（1分）計分，總分為16分，得分越高提示患者癥狀越嚴重。（4）T2DM綜合控制目標達標率：記錄隨訪12個月內患者T2DM綜合控制目標達標情況，符合以下標準3項及以上即為達標，①FBG≤6.1 mmol/L；② 2 h PG≤7.8 mmol/L； ③ HbA1c 4%～6%； ④ TG 0.45～1.69 mmol/L；⑤舒張壓 60～80 mmHg，收縮壓100～120 mmHg； ⑥ BMI 18.5～23.95 kg/m2。達標率=達標例數/總例數×100%。（5）并發癥：記錄干預12個月內兩組并發癥發生情況，如酮癥酸中毒（實驗室檢查提示患者血酮體＞4 mmol、陰離子間隙＞16 mmol/L，且血糖 16.7～33.3 mmol/L）、糖尿病足（符合文獻[9]《糖尿病足診治指南》相關診斷標準）、便秘（患者每周排便次數＜3次）等。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料經Shapiro-Wilk正態分布檢驗，符合正態分布的以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗組間數據，用配對樣本t檢驗組內數據；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，則采用連續校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生化指標比較

兩組干預前 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預 12個月 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平均較干預前降低，且 A 組 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組生化指標比較（±s）

表1 兩組生化指標比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

時間 組別 FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） ACR（mg/g）干預前 A組（n=57） 7.62±2.32 11.34±2.34 7.54±1.52 1.78±0.52 36.52±3.52 B 組（n=56） 7.77±2.34 11.50±2.36 7.61±1.56 1.74±0.53 36.51±3.53 t值 0.342 0.362 0.242 0.406 0.015 P值 0.733 0.718 0.810 0.686 0.988干預12個月 A組（n=57） 5.43±1.03* 6.58±2.06* 5.12±1.12* 0.93±0.43* 22.52±2.62*B 組（n=56） 6.13±1.95* 7.69±2.34* 6.13±1.23* 1.25±0.48* 28.51±2.31*t值 2.392 2.678 4.565 3.734 12.883 P 值 0.018 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組自我管理行為、生存質量比較

兩組干預前SDSCA、DSQL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預12個月后SDSCA評分較干預前升高，DSQL評分較干預前降低，且A組SDSCA評分高于B組，DSQL評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我管理行為、生存質量比較[分，（±s）]

表2 兩組自我管理行為、生存質量比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

時間 組別 SDSCA DSQL干預前 A組（n=57） 36.52±4.51 70.54±5.62 B 組（n=56） 36.62±4.35 70.56±5.84 t值 0.120 0.019 P值 0.905 0.985干預12個月后 A組（n=57） 56.24±5.03* 51.23±4.21*B 組（n=56） 47.51±5.01* 62.35±4.53*t值 9.243 13.520 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組中醫癥候量化積分比較

兩組干預前中醫癥候量化積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預12個月后中醫癥候量化積分均較干預前降低，且A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫癥候量化積分比較[分，（±s）]

表3 兩組中醫癥候量化積分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預12個月后 t值 P值A組（n=57） 6.84±2.25 3.52±1.71 46.418 ＜0.001 B組（n=56） 6.83±2.24 4.69±1.23 15.856 ＜0.001 t值 0.024 4.169 P值 0.981 ＜0.001

2.4 兩組T2DM綜合控制目標達標率比較

干預12個月內，A組T2DM綜合控制目標達標例數為47例，達標率為82.46%；B組達標例數為33例，達標率為58.93%；組間比較，差異有統計學意義（χ2=7.563，P=0.006）。

2.5 兩組并發癥發生情況比較

干預12個月內，A組發生0例酮癥酸中毒，1例糖尿病足，1例便秘，總發生率為3.51%；B組發生2例酮癥酸中毒，3例糖尿病足，4例便秘，總發生率為16.07%；組間經連續校正χ2檢驗比較，差異有統計學意義（χ2=5.074，P=0.024）。

3 討論

有研究顯示，T2DM患者血糖水平長期不佳可能會引發多種心腦血管疾病，如心肌梗死、腦卒中等，威脅患者生命安全[10]。口服降糖藥、胰島素類藥物治療T2DM雖可有效降低血糖水平，控制疾病進展，但患者自我管理行為會影響藥物干預效果，使干預不佳的情況發生[11]。因此，在T2DM藥物干預期間，需為患者實施科學、有效的慢性病管理，以提高患者自我管理行為，確保藥物干預效果，繼而改善患者生活質量。

隨著院外管理理念的發展，慢病管理模式逐步用于T2DM院外管理中，該管理模式是通過為患者實施全面、主動的管理措施，以更好地控制T2DM患者血糖水平，改善患者生存質量[12]。有研究發現，在T2DM患者復診期間展開慢病管理干預，為患者講解糖尿病相關知識及胰島素、降糖藥使用方法等，雖有一定干預效果，但部分患者自我管理行為能力較差，且因不會計算食物糖含量，繼而造成血糖水平控制不佳，疾病反復發作[13]。慢病管理模式重點在于“養”“防”，而中醫認為“未病先防、瘥后防復”，二者防治理念相似，若可將中醫特點干預優勢與慢病管理模式相結合，有利于提高干預效果[14]。中醫學“整體觀”理念認為人與自然屬于統一整體，結合自然、中醫養生保健理念預防疾病復發，利于更好地控制疾病，降低復發率[15]。但目前基于“整體觀”的中醫慢病管理模式在T2DM患者院后管理中相關研究較少。

本研究將基于“整體觀”的中醫慢病管理模式應用于陰虛熱盛證T2DM院外管理中，結果顯示，干預12個月，A組FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平、中醫癥候量化積分均低于B組，且T2DM綜合控制目標達標率高于B組（P＜0.05），提示基于“整體觀”的中醫慢病管理模式更利于改善患者生化指標，控制疾病進展。分析原因在于，“整體觀”的中醫慢病管理模式通過成立管理小組，并對護理人員進行專業技能培訓，利于保障護理質量，為患者提供更優質服務，同時結合患者中醫證型特點，指導其食用小麥、綠豆、冬瓜等食物，可發揮養陰生津、清熱等作用，繼而更好地控制T2DM發展，下調血糖、血脂等生化指標水平。此外，患者進行有氧運動，如八段錦、打太極等，利于提高藥物、飲食干預效果，繼而改善臨床癥狀，提高T2DM綜合控制目標達標率。

綜上所述，T2DM患者采用基于“整體觀”的中醫慢病管理模式干預，較常規慢病管理更利于降低患者生化指標及中醫癥候量化積分，可提高患者自我管理行為能力及T2DM綜合控制目標達標率，改善生活質量，減少并發癥發生，應用價值高。